FAQ: Domande frequenti
Che cos'è la PSSD?
Chi riguarda?
Quali sono i sintomi sessuali?
Quali sono i sintomi non sessuali?
Quali sono le modalità di insorgenza?
Come posso sapere se soffro di PSSD?
Cosa può suggerire che non è PSSD?
Risposta alla domanda selezionata

Disfunzione Sessuale post-SSRI (pagina per Wikipedia)


Post-SSRI sexual dysfunction (Disfunzione sessuale post-SSRI), abbreviato in PSSD, è il nome apparso in letteratura medica per indicare i casi in cui farmaci antidepressivi SSRI e SNRI causano una forma di disfunzione sessuale persistente dopo la loro sospensione e potenzialmente irreversibile. (1, 2, 3, 4)

Nonostante il nome e la definizione originaria, successivi case reports e reviews hanno osservato che spesso questi sintomi sessuali sono accostati ad ulteriori sintomi persistenti sconosciuti prima del trattamento, quali ottundimento emotivo, anedonia, disfunzioni cognitive, disturbi sensoriali ed altri (5, 6, 7) e che una sovrapponibile sintomatologia persistente è stata osservata anche come risultato di altre molecole ad azione serotoninergica, nonché di farmaci diversi come finasteride ed isotretinoina, promuovendo l'ipotesi che alla base di queste sindromi possa esserci un comune meccanismo eziopatogenetico ancora da indagare. (8, 9, 10)

Delineazione

Le disfunzioni sessuali sono un noto e comune effetto collaterali degli antidepressivi SSRI e SNRI (11) e sono anche uno dei primi motivi per i quali il trattamento viene interrotto dai pazienti. (12)

Mentre i primi studi ne indicavano una prevalenza di circa il 10% tra gli assuntori (13), numerosi studi post-marketing che hanno indagato gli effetti collaterali hanno evidenziato che questo dato fosse fortemente sottostimato e che la reale incidenza supera il 50%. (14, 15)

La PSSD, vale a dire i casi in cui le disfunzioni sessuali persistono dopo che il trattamento è stato interrotto, è stata delineata in letteratura medica dal 2006 a partire da case reports (1, 2, 16, 3), con diversi solleciti da parte degli autori ad indagare più approfonditamente i rischi e le cause della condizione (17, 3), a tenere controllati gli eventuali cambiamenti della funzionalità sessuale dei pazienti prima-durante e dopo il trattamento (18) e di offrire ai pazienti un Consenso informato prima della prescrizione di antidepressivi SSRI e SNRI. (19)

Le indicazioni presenti nei foglietti illustrativi di SSRI e SNRI sino al 2019 fanno riferimento esclusivamente a effetti collaterali sessuali temporanei e reversibili, ad eccezione del bugiardino americano della fluoxetina che menziona che i sintomi delle disfunzioni sessuali occasionalmente persistono dopo la sospensione del trattamento con fluoxetina. (20)

L'edizione del 2013 del Manuale Diagnostico Statistico dei Disturbi Mentali" (DSM 5) riporta che "Sintomi di disfunzione sessuale possono occasionalmente persistere dopo l'interruzione del trattamento con SSRI\SNRI". (21)

Nel giugno 2019, in seguito ad una petizione promossa dal professor David Healy e sottoscritta da numerosi ricercatori e specialisti interessati al problema (22), l'Agenzia Europea per i medicinali (EMA) ha concluso una discussione PRAC con la raccomandazione per tutte le case farmaceutiche di SSRI e SNRI di aggiornare i foglietti illustrativi con la dicitura che "In alcuni casi i sintomi di disfunzione sessuale sono persistiti in seguito all'interruzione del trattamento". (23)

Sintomatologia e Implicazioni

Sintomi

Questa sindrome iatrogena può presentarsi come una continuazione di effetti collaterali sessuali cominciati durante il trattamento, o anche insorgere, o peggiorare, al momento della sospensione, aspetto, questo, analogo alla Discinesia tardiva indotta da antipsicotici, e perdurare per un tempo indefinito. (5)

Entrambi i sessi ed ogni età possono essere soggetti alla sindrome. I sintomi possono differire ed avere diversa intensità da caso a caso, esordire a seguito di poche dosi o dopo anni di trattamento e possono compromettere anche gravemente la qualità della vita, con particolare accezione alla sfera intima e relazionale. (24, 7)

I sintomi sessuali più comuni di PSSD riportati nei case reports sono:

  • anestesia o ipoestesia genitale;
  • riduzione o scomparsa di libido;
  • talvolta il desiderio può rimanere intatto mentre scompaiono o si riducono la risposta eccitatoria agli stimoli sessuali e le sensazioni erogene e di piacere nella stimolazione genitale;
  • anorgasmia o orgasmo anedonico, percepito cioè meccanico e non piacevole;
  • disfunzione erettile / secchezza vaginale;
  • assenza di erezioni notturne e mattutine;
  • eiaculazione precoce o ritardata;
  • riduzione della viscosità e del volume dello sperma;
  • intorpidimento ai capezzoli;
  • ed altri. (5)

Ulteriori indagini e case reports hanno mostrato come spesso i sintomi sessuali siano accompagnati da una più ampia e grave sintomatologia sconosciuta ai pazienti precedentemente al trattamento farmacologico, tra cui soprattutto:

  • appiattimento emotivo;
  • anedonia;
  • disfunzioni cognitive;
  • disturbi sensoriali;
  • ed altri ancora. (5, 6)

La varietà di questi sintomi, unitamente al fatto che talvolta insorgono in concomitanza o subito in seguito alla sospensione del farmaco, porta a considerare la possibilità che i sintomi della PSSD siano parte di una più ampia e complessa sindrome da sospensione persistente. (6)

La sintomatologia può impattare anche drammaticamente sulle condizioni di vita, al punto che un autore ha segnalato diversi casi di suicidio e frequente intenzione suicidaria in giovani che ne sono affetti in forme gravi. (7)

Disturbo da Eccitazione Genitale Persistente (PGAD)

Talvolta l’assunzione di SSRI o la loro sospensione hanno causato un Disturbo da Eccitazione Genitale Persistente (PGAD) che affligge in prevalenza donne e consiste in irritanti sensazioni di eccitazione genitale non accompagnate da desiderio sessuale, condizione che può essere estremamente disagevole per le pazienti e che attualmente presenta notevoli lacune circa eziologia e trattamento. (10, 25, 26, 27)

Sindromi Iatrogene Affini

Alcune reviews che hanno indagato disturbi iatrogeni persistenti hanno messo in luce una sovrapposizione significativa tra i sintomi della PSSD, quelli della Sindrome post-Finasteride (PFS) che colpisce generalmente alcuni dei giovani uomini che fanno uso di finasteride per contrastare l’alopecia androgenetica, e della Sindrome post-isotretinoina (PAS) causata dal farmaco usato contro l’acne, formulando l'ipotesi che possano avere un meccanismo eziopatogenetico in comune ancora da indagare. (8, 9, 10)

Epidemiologia

Mentre è stato osservato che effetti collaterali sessuali in corso di trattamento con SSRI sono sperimentati dalla maggioranza degli assuntori (28), la prevalenza della PSSD è tuttora sconosciuta a causa della scarsità di studi che sono stati condotti (4), tanto che sono stati pubblicati inviti per studi epidemiologici post-marketing. (29, 30)

Molteplici fattori rendono concordi diversi autori nel ritenere che la PSSD possa essere un problema sottostimato: (5, 6, 9)

  • la natura sensibile del tema e lo stigma legato alla sessualità portano facilmente medici e pazienti ad evitare l'argomento; (14)
  • le iniziali stime errate sugli effetti collaterali sessuali indotte da antidepressivi che indicavano una prevalenza di appena 1 caso su 10; (13)
  • la mancanza, per molti anni, di riferimenti alla PSSD sui foglietti illustrativi; (7)
  • la non conoscenza della sindrome da parte dei medici e dunque il mancato riconoscimento dei casi di PSSD; (31)
  • l'indirizzamento dei pazienti da parte dei clinici a spiegazioni di tipo psicologico o ad altri trattamenti psicofarmacologici; (31)
  • le mancate segnalazioni di questi effetti avversi agli organismi preposti alla farmacovigilanza e il fatto che segnalazioni anonime non vengono tenute molto in considerazione. (7)

Eziologia

L’eziologia delle disfunzioni sessuali durante l’uso di antidepressivi non è chiara, nonostante una varietà di meccanismi coinvolti siano già stati indagati. Una sfida ancora maggiore è offerta alla ricerca scientifica dal fattore di persistenza della PSSD. (9)

Diverse ipotesi sono state formulate, specialmente a partire dai vari meccanismi già osservati implicati negli effetti collaterali sessuali durante l’uso di antidepressivi.

Meccanismi alla base delle disfunzioni sessuali indotte da antidepressivi serotoninergici

Tra questi meccanismi vi sono alterazioni neuroendocrine indotte dagli SSRI, come aumento della serotonina e della prolattina, blocco dei recettori a1-adrenergici, diminuzione di dopamina, testosterone e ossitocina e riduzione della sintesi di ossido nitrico. (32)

Inoltre alcuni cambiamenti neurochimici collegati alle disfunzioni sessuali durante l’uso di antidepressivi sono stati notati nel sistema nervoso periferico. Ciò è degno di nota perché il 95% dei recettori della serotonina si trova al di fuori del cervello. È stato ipotizzato che i sintomi della PSSD vedano coinvolti i livelli di serotonina nei nervi periferici. (32)

Ben-Sheetrit et al. hanno ipotizzato che anche la neurotossicità serotoninergica potrebbe svolgere un ruolo nella PSSD con un meccanismo simile alla 3,4-metilendossimossimetamfetamina (MDMA), che stimola il rilascio e inibisce l'assorbimento della serotonina. MDMA può provocare disfunzione sessuale persistente per molto tempo dopo la sua interruzione, con un danno assonale come meccanismo proposto. (33)

Gli autori hanno suggerito che potrebbe esserci un ruolo per la vulnerabilità individuale alla serotonina, perché la maggior parte dei pazienti con SSRI non sviluppa PSSD. (33)

Altri meccanismi implicati negli effetti collaterali sessuali degli antidepressivi serotoninergici sono l’interazione serotonina-dopamina (34), effetti sulla proopiomelanocortina e melanocortina (4), disregolazione dell'asse ipotalamo-ipofisi-testicolo. (35)

Alterazioni epigenetiche

Il recettore 5-HT1A è il recettore della serotonina più diffuso nel sistema nervoso (36). Esso agisce soprattutto come autorecettore con funzioni di feedback, diminuendo il rilascio di serotonina quando questa risulta troppo elevata (37). Si ritiene che affinché i farmaci antidepressivi possano espletare il loro effetto serotoninergico, l’autorecettore debba desensibilizzarsi interrompendo così il meccanismo di feedback. Ciò spiegherebbe la latenza di circa 2 settimane tra la prima assunzione del farmaco e l’effetto antidepressivo dello stesso (38). La desensibilizzazione e sottoregolazione di 5-HT1A sono coinvolte nella regolazione della risposta sessuale (39), inibendo la funzione sessuale e la trasmissione dopaminergica, responsabile, tra le tante cose, delle sensazioni edoniche (40).

Csoka et al. hanno ipotizzato che i recettori 5-HT1A possano rimanere desensibilizzati e sottoregolati in modo persistente ad opera di alterazioni nell'espressione genica, in seguito ad un'esposizione cronica a SSRI (28) ed hanno successivamente condotto uno studio sulla metilazione del DNA indotta da uno SSRI (41).

Disturbi periferici

Uno studio del 2014 di Waldinger et al. su un uomo con sindrome post-SSRI che tra tanti sintomi presentava una grave forma di anestesia genitale, indica che il paziente ha recuperato parzialmente la sensibilità genitale alle temperature in seguito a un trattamento laser a bassa potenza eseguito sui genitali, il ché fa ritenere agli autori che la causa di alcuni sintomi della PSSD possa avere una localizzazione periferica e ipotizzare l'implicazione di disturbi dei Transient Receptor Potential Channels (TRP) delle terminazioni nervose e dei recettori meccano-termo-e chemiosensibili, risultanti in anestesia peniena nella PSSD. (42)

Alterazioni neuroendocrine

Melcangi et al. in una review del 2018 hanno messo a confronto e notato una significativa sovrapposizione di sintomi tra PSSD e Sindrome post-finasteride (SPF), ipotizzando che possano avere aspetti eziologici in comune. (9)

La sindrome post finasteride, che colpisce tipicamente alcuni giovani uomini che assumono un inibitore dell'enzima 5-alfa Reduttasi per curare l'alopecia androgenetica ed è contraddistinta da persistenza anche a seguito della sospensione (43) è stata indagata, tra altri, da Melcangi et al. in diversi studi, con particolare attenzione sugli steroidi neuroattivi, dei quali sono state evidenziate alterazioni significative ma non omogenee e che necessitano perciò di ulteriori indagini. (44, 45)

Studi su animali

Sono stati condotti alcuni studi sugli animali per determinare l’effetto a lungo termine degli SSRI sulla funzione sessuale.

Raap et al. hanno scoperto che il trattamento con fluoxetina sui ratti comporta desensibilizzazione persistente di 5HT1A anche dopo l'interruzione del farmaco. (46)

Sukoff-Rizzo et al. hanno osservato che gli antagonisti di 5-HT1A invertivano e prevenivano la disfunzione sessuale nei ratti a cui era stata somministrata fluoxetina. (47) Ulteriori studi hanno suggerito che la somministrazione di SSRI nei giovani ratti comporta effetti collaterali sessuali persistenti in età adulta. (48, 49)

Gouvêa et al. hanno somministrato fluoxetina a topi in gravidanza e hanno osservato una compromissione della motivazione sessuale nella prole di questi topi una volta adulta. (50)

Una revisione sistematica di studi sugli animali ha documentato l'evidenza di persistenti cambiamenti comportamentali sessuali nei ratti che erano stati esposti agli SSRI in giovane età. (51)

Healy et al. hanno osservato su planarie sottoposte a brevi esposizioni di SSRI alterazioni persistenti della bioelettricità delle cellule (potenziale di riposo), che potrebbero comportare cambiamenti a lungo termine nell'elettrofisiologia e nella segnalazione. (52)

Diagnosi

Da un'indagine del 2019 che ha coinvolto e interrogato 62 partecipanti che soffrivano di PSSD è emerso che la maggior parte di pazienti aveva ottenuto risposte di negazione e scetticismo da parte dei clinici. Le risposte mediche rivelavano che gli specialisti non erano a conoscenza della sindrome e della relativa documentazione recente presente in letteratura medica, tanto da giudicare “impossibile” che gli antidepressivi potessero aver causato tali effetti persistenti. I sintomi venivano quindi insistentemente ritenuti psicosomatici, nonostante le evidenze vissute in prima persona dai pazienti, la cronologia degli eventi descritta ed il fatto che il carattere peculiare di sintomi come l’anestesia genitale e l’orgasmo anedonico non è riconducibile alla depressione. (31)

Ben-Sheetrit et al. hanno avvertito che la PSSD potrebbe essere difficile da diagnosticare, in quanto, oltre al fatto che non sono oggi noti esami diagnostici per la PSSD, le disfunzioni sessuali sono conosciute per essere un comune sintomo della depressione e di altri disturbi psichici per i quali gli stessi antidepressivi vengono prescritti, questo può creare confusione per i clinici. (18)

La valutazione diagnostica della PSSD dovrebbe esaminare tutti gli elementi della presentazione clinica dei pazienti, come la storia dell'uso di farmaci e la cronologia di insorgenza dei sintomi; escludere altre possibili cause di disfunzione sessuale aiuta a diagnosticare la PSSD. (4)

L'anestesia genitale è un sintomo distintivo dell’effetto degli antidepressivi serotoninergici e non riferibile a depressione o ansia (17, 18) ed è stata osservata da alcuni autori come indicatore della gravità della disfunzione sessuale causata da SSRI nella PSSD. (18)

Secondo Higgins et al. una valutazione dettagliata completa è il primo passo per garantire che gli effetti collaterali sessuali siano effettivamente un risultato dell'uso di SSRI. Il medico dovrebbe escludere elementi di confusione come l'età, il fumo, l'alcool e l'abuso di sostanze, poiché è riconosciuto che causano sintomi di disfunzione sessuale. Altre malattie possono influenzare le funzioni sessuali, quali il diabete, l'ipertensione e la depressione melanconica. (14)

Fattori psicogeni confondenti possono talvolta essere esclusi tramite un colloquio clinico e/o la somministrazione di questionari standardizzati quali ad esempio l’MMPI-2, la Hamilton Depression Rating Scale, il Beck Depression Inventory, l’Intervista Clinica Strutturata per i Disturbi del DSM-V, ecc. (53)

Vi sono inoltre dei questionari utili a indagare la presenza di sintomi da astinenza da farmaci e sostanze psicoattive, quali il Diagnostic Clinical Interview for Drug Withdrawal 1 (54) e la Scala Discontinuation-Emergent Signs and Symptoms.

Trattamento

Le strategie di gestione degli effetti collaterali sessuali che si verificano durante l'assunzione di SSRI/SNRI comprendono: per la disfunzione erettile l'aggiunta di un inibitore della PDE5 come il sildenafil; per la riduzione della libido, l'eventuale aggiunta o sostituzione con bupropione; e per disfunzione sessuale generale, la sostituzione con nefazodone. (55)

E’ però stato osservato da un autore come all’interno delle community di PSSD siano stati testati dai pazienti innumerevoli trattamenti nel tentativo di trovare beneficio alla loro condizione, a partire da quelli che vengono prescritti come antidoto agli effetti collaterali sessuali degli antidepressivi, ma senza successo. (7)

Oltre al parziale recupero della sensibilità alle temperature ai genitali di un uomo con PSSD tramite trattamento laser a bassa potenza descritto in uno studio (42), è stato portato in letteratura solo un case report di un ragazzo con PSSD che avrebbe recuperato la funzionalità sessuale con un integratore a base di l-citrullina.

Note

1) Bolton JM, Sareen J, Reiss JP (2006). “Genital anaesthesia persisting six years after sertraline discontinuation”. J Sex Marital Ther 32 (4): 327–30. PMID 16709553 DOI:10.1080/00926230600666410.

2) Csoka AB, Shipko S (2006). “Persistent sexual side effects after SSRI discontinuation”. Psychother Psychosom 75 (3): 187–8. DOI:10.1159/000091777, PMID 16636635

3) Audrey S. Bahrick (2008) “Persistence of Sexual Dysfunction Side Effects after Discontinuation of Antidepressant Medications: Emerging Evidence” The Open Psychology Journal, 1, Article 42-50. DOI:10.2174/1874350100801010042

4) Areeg Bala, Hoang Minh Tue Nguyen e Wayne J. G. Hellstrom, “Post-SSRI Sexual Dysfunction: A Literature Review”, Sexual Medicine Reviews, 1º agosto 2017, DOI:10.1016/j.sxmr.2017.07.002.

5) David Healy, Joanna Le Noury e Derelie Mangin, “Enduring sexual dysfunction after treatment with antidepressants, 5α-reductase inhibitors and isotretinoin: 300 cases”, International Journal of Risk & Safety in Medicine, Preprint, Preprint, 1º maggio 2018, pp. 1–10. PMID: 29733030, PMCID: PMC6004900, DOI: 10.3233/JRS-180744.

6) Arianna Patacchini e Fiammetta Cosci, “A Paradigmatic Case of Postselective Serotonin Reuptake Inhibitors Sexual Dysfunction or Withdrawal After Discontinuation of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors?”, Journal of Clinical Psychopharmacology, vol. 40, nº 1, 2020 Jan/Feb, pp. 93–95, DOI:10.1097/JCP.0000000000001154.

7) David Healy, “Antidepressants and sexual dysfunction: a history”, Journal of the Royal Society of Medicine; 0(0) 1–3. PMID: 31972096 DOI: 10.1177/0141076819899299

8) C. Hogan, J. Le Noury, D. Healy, D. Mangin (2014). "One hundred and twenty cases of enduring sexual dysfunction following treatment", Archiviato il 1º agosto 2014 in Internet Archive. International Journal of Risk & Safety in Medicine 26 (2014) 109–116 DOI:10.3233/JRS-140617. PMID 24902508.

9) Silvia Giatti, Silvia Diviccaro e Giancarlo Panzica, “Post-finasteride syndrome and post-SSRI sexual dysfunction: two sides of the same coin?”, Endocrine, 19 aprile 2018, DOI:10.1007/s12020-018-1593-5.

10) David Healy, “Post-SSRI sexual dysfunction & other enduring sexual dysfunctions”, Epidemiol Psychiatr Sci. 2019 Sep 23;29:e55. PMID: 31543091 DOI: 10.1017/S2045796019000519

11) Taylor MJ, Rudkin L, Bullemor-Day P, Lubin J, Chukwujekwu C, Hawton K (May 2013). "Strategies for managing sexual dysfunction induced by antidepressant medication". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 5 (5): CD003382. doi:10.1002/14651858.CD003382.pub3. PMID 23728643

12) Kennedy SH, Rizvi S (April 2009). "Sexual dysfunction, depression, and the impact of antidepressants". Journal of Clinical Psychopharmacology. 29 (2): 157–64. doi:10.1097/jcp.0b013e31819c76e9. PMID 19512977.

13) J. B. Herman, A. W. Brotman e M. H. Pollack, “Fluoxetine-induced sexual dysfunction”, The Journal of Clinical Psychiatry, vol. 51, nº 1, 1º gennaio 1990, pp. 25–27. PMID: 2295587

14) Agnes Higgins, Michael Nash e Aileen M Lynch, “Antidepressant-associated sexual dysfunction: impact, effects, and treatment”, Drug, healthcare and patient safety, vol. 2, 9 settembre 2010, pp. 141–150. DOI:10.2147/DHPS.S7634

15) Mitra Safa, Saeid Sadr e Firouzeh Talischi, “Study of effects of selective serotonin reuptake inhibitors on stages of sexual function in Iranian patients with major depressive disorder”, Therapeutic Advances in Psychopharmacology, vol. 3, nº 6, 1º dicembre 2013, pp. 306–313. DOI:10.1177/2045125313488906

16) Kauffman RP, Murdock A (2007). “Prolonged Post-Treatment Genital Anesthesia and Sexual Dysfunction Following Discontinuation of Citalopram and the Atypical Antidepressant Nefazodone”. The Open Women's Health Journal 1: 1–3

17) Bahrick, A. (2006, September). “Post SSRI sexual dysfunction”. American Society for the Advancement of Pharmacotherapy Tablet, 7 (3), 2–3, 10–11.

18) Ben-Sheetrit J, Aizenberg D, Csoka AB, Weizman A, Hermesh H., “Post-SSRI Sexual Dysfunction (PSSD): Clinical Characterization and Preliminary Assessment of Contributory Factors and Dose-Response Relationship”. Journal of Clinical Psychopharmacology, March 2015. DOI: 10.1097/JCP.0000000000000300.

19) Bahrick AS, Harris MM (2009). “Sexual Side Effects of Antidepressant Medications: An Informed Consent Accountability Gap”. Journal of Contemporary Psychotherapy 39, 135–143.

20) "Prozac Highlights of Prescribing Information" (PDF). Eli Lilly and Company. 24 marzo 2017.

21) American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Arlington: American Psychiatric Publishing. p. 449. ISBN 978-0-89042-555-8.

22) David Healy, “Citizen petition: Sexual side effects of SSRIs and SNRIs”, International Journal of Risk & Safety in Medicine, Preprint, Preprint, 1º maggio 2018, pp. 1–13. PMID: 29733031 DOI:10.3233/JRS-180745

23) EMA-New product information wording 13-16 May 2019 PRAC

24) Yacov Reisman, “Sexual Consequences of Post-SSRI Syndrome”, Sexual Medicine Reviews, 19 giugno 2017, PMID: 28642048 DOI: 10.1016/j.sxmr.2017.05.002

25) Goldmeier D, Leiblum SR (April 2006). “Persistent genital arousal in women — a new syndrome entity”. Int J STD AIDS 17 (4): 215–6. PMID 16595040 DOI:10.1258/095646206776253480

26) Leiblum SR, Goldmeier D (2008). “Persistent genital arousal disorder in women: case reports of association with anti-depressant usage and withdrawal”. J Sex Marital Ther 34 (2): 150–9. PMID: 18224549 DOI: 10.1080/00926230701636205

27) Goldmeier D, Bell C, Richardson D (March 2006). “Withdrawal of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) may cause increased atrial natriuretic peptide (ANP) and persistent sexual arousal in women?”. J Sex Med 3 (2): 376. PMID: 16490037 DOI: 10.1111/j.1743-6109.2006.00224.x

28) Csoka AB, Szyf M (November 2009). “Epigenetic side-effects of common pharmaceuticals: a potential new field in medicine and pharmacology”. Med. Hypotheses 73 (5): 770–80.doi:10.1016/j.mehy.2008.10.039. PMID 19501473.

29) Kauffman RP. Persistent Sexual Side Effects after Discontinuation of Psychotropic Medications. Primary Psychiatry. 2008

30) Farnsworth e W. W. Dinsmore, “Persistent sexual dysfunction in genitourinary medicine clinic attendees induced by selective serotonin reuptake inhibitors”, International journal of STD & AIDS, vol. 20, nº 1, 1º gennaio 2009, pp. 68–69, DOI:10.1258/ijsa.2008.008402.

31) David Healy, Joanna Le Noury e Dee Mangin, “Post-SSRI sexual dysfunction: Patient experiences of engagement with healthcare professionals”, The International Journal of Risk & Safety in Medicine, vol. 30, nº 3, 2019, pp. 167–178. PMID: 31450514 DOI: 10.3233/JRS-191005.

32) Antonei Csoka, Audrey Bahrick e Olli-Pekka Mehtonen, “Persistent Sexual Dysfunction after Discontinuation of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors”, The Journal of Sexual Medicine, vol. 5, nº 1, 1º gennaio 2008, pp. 227–233, DOI:10.1111/j.1743-6109.2007.00630.x/abstract.

33) Parrott A., “Recreational ecstasy/MDMA, the serotonin syndrome, and serotonergic neurotoxicity”, Pharmacol Biochem Behav. 2002;71:837–844. PMID: 11888574 DOI: 10.1016/s0091-3057(01)00711-0

34) Cristian Damsa, Anja Bumb e Francesco Bianchi-Demicheli, “Dopamine-Dependent” Side Effects of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors: A Clinical Review”, in The Journal of Clinical Psychiatry, vol. 65, nº 8, 16 agosto 2004. PMID: 15323590 DOI: 10.4088/jcp.v65n0806.

35) A. L. Montejo, G. Llorca e J. A. Izquierdo, “[Sexual dysfunction with antidepressive agents. Effect of the change to amineptine in patients with sexual dysfunction secondary to SSRI]”, Actas Espanolas De Psiquiatria, vol. 27, nº 1, 1º gennaio 1999, pp. 23–34, PMID: 10380144.

36) Jiang Z., Qi W., Wang J., Luo F., “Chronic Administration of 5-HT1A Receptor Agonist Relieves Depression and Depression-Induced Hypoalgesia”, The Scientific World Journal, 2014 Jan 23;2014:405736, PMID: 24592167, PMCID: PMC3921963, DOI: 10.1155/2014/405736.

37) Yevtushenko O.O., Reynolds G.P., “Functional Pharmacogenetics of Serotonin Receptors”, Psychiatric Drug Action. In Müller C.P., Jacobs B.L. Handbook of Behavioral Neuroscience. Volume 21, (pp 791-806). DOI: 10.1016/S1569-7339(10)70110-7

38) Castro E., M., Diaz, A., del Olmo, E., and Pazos, A., “Chronic fluoxetine induces opposite changes in G protein coupling at pre and postsynaptic 5-HT1A receptors in rat brain”, Neuropharmacology. 2003 Jan;44(1):93-101, PMID: 12559126 DOI: 10.1016/s0028-3908(02)00340-4

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