► PSSD
- DEFINIZIONE
- FARMACI
- EFFETTI COLLATERALI SESSUALI e PSSD
- SINTOMI
- DIAGNOSI
- RICONOSCIMENTO
- PREVALENZA
- EZIOLOGIA
- TRATTAMENTI
- SINDROMI "GEMELLE"
- RIFERIMENTI
DEFINIZIONE
Disfunzione sessuale post-SSRI (Post-SSRI Sexual Dysfunction, PSSD) è il nome di una condizione iatrogena causata da un precedente trattamento con farmaci inibitori della ricaptazione della serotonina, in particolare SSRI ed SNRI, che sono oggi le classi di antidepressivo più prescritte, ma usate anche per una varietà crescente di problemi, come ansia e attacchi di panico, disturbo ossessivo compulsivo, disturbi del sonno e dell'alimentazione, fibromialgia e dolore cronico, eiaculazione precoce ed altri.
FARMACI
Le classi SSRI ed SNRI comprendono numerosi principi attivi, elencati di seguito con i rispettivi nomi commerciali italiani:
SSRI
- fluoxetina (Prozac, Fluoxeren, Azur, Clexiclor, Cloriflox, Diesan, Flotina, Ipsumor, Xeredien)
- sertralina (Zoloft, Tatig, Tralisen)
- citalopram (Seropram, Elopram, Felipram, Frimaind, Feliximir, Frimaind, Kaidor, Marpram, Percitale, Return, Ricap, Sintopram, Verisan)
- escitalopram (Cipralex, Entact)
- fluvoxamina (Dumirox, Fevarin, Maveral)
- paroxetina (Daparox, Dapagut, Dropaxin, Eutimil, Sereupin, Seroxat, Stiliden)
- dapoxetina (Priligy)
SNRI
- venlafaxina (Efexor, Faxine, Zarelis)
- duloxetina (Cymbalta, Xeristar)
Altri farmaci inibitori della ricaptazione della serotonina (SRI) sono gli antidepressivi triciclici SRI, gli antistaminici SRI, gli antibiotici tetracicline come la doxiciclina e gli analgesici come il tramadolo.
EFFETTI COLLATERALI SESSUALI e PSSD
Il trattamento con farmaci SSRI/SNRI causa frequentemente, in uomini e donne, effetti collaterali sessuali che possono coinvolgere ogni aspetto della funzione sessuale: sensibilità genitale, desiderio, eccitazione e orgasmo.
Mentre i primi studi delle aziende farmaceutiche riferivano un'incidenza di effetti di natura sessuale in circa 1 caso su 10 tra i consumatori (1), sempre più studi effettuati dopo la messa in commercio dei farmaci hanno rivelato che si trattasse di un dato fortemente sottostimato. Gli studi post-marketing, infatti, riportano stime che superano il 50% tra i consumatori (2, 3). Gli effetti collaterali sessuali, del resto, sono anche la causa più comune per cui chi assume SSRI/SNRI decide di interrompere il trattamento (4).
In genere si ritiene che gli effetti collaterali sessuali degli SSRI/SNRI siano dose-dipendenti e reversibili al momento della dismissione del farmaco (45); ma in tempi più recenti, sempre più segnalazioni pervenute alla farmacovigilanza e casi clinici riportati in letteratura hanno evidenziato che in alcuni casi le disfunzioni sessuali causate dal trattamento con serotoninergici sono persistite e in altri casi si sono aggravate o sono comparse dopo la sospensione del trattamento, dando luogo alla Disfunzione sessuale post-SSRI (PSSD), termine apparso in letteratura nel 2006 assieme ai primi case report descritti (12, 13, 14).
In alcuni casi, l’assunzione di SSRI e la loro sospensione causano il Disturbo da Eccitazione Genitale Persistente (PGAD), che affligge in prevalenza donne e consiste in irritanti sensazioni di eccitazione genitale non accompagnate da desiderio sessuale, condizione che può essere estremamente disagevole per le pazienti e che attualmente presenta notevoli lacune su eziologia e trattamento (6, 7, 8, 9).
SINTOMI
La sintomatologia della PSSD può manifestarsi come un proseguimento delle disfunzioni cominciate durante il trattamento con SSRI/SNRI, oppure comparire o aggravarsi solo al momento della sospensione del trattamento e in ogni caso persistere dopo l'interruzione del trattamento stesso (10).
Può instaurarsi dopo pochi dosi di trattamento, come in una reazione avversa, o dopo anni e anni di trattamenti che non davano "particolari problemi". La persistenza dei sintomi non ha un esito prevedibile, può andare avanti per mesi, anni, essere permanente. La modalità di sospensione del farmaco (graduale o brusca) per ora non si è dimostrata determinante sui rischi di PSSD (sebbene una riduzione graduale sia sempre consigliabile).
SINTOMI SESSUALI
Possono variare da caso a caso sia come presenza sia come gravità e comprendere:
- riduzione o scomparsa di libido (desiderio sessuale);
- riduzione o scomparsa di risposta eccitatoria agli stimoli sessuali;
- disfunzione erettile di pene e clitoride, lubrificazione ridotta;
- scomparsa di erezioni spontanee, mattutine e notturne;
- disturbi dell'orgasmo, come anorgasmia (orgasmo divenuto non raggiungibile), alterazioni nell'intensità dell'orgasmo, orgasmo anedonico ("meccanico" e non più accompagnato da sensazioni di piacere);
- eiaculazione precoce o ritardata, anomalie nella quantità e nella consistenza spermatica;
- ipoestesia genitale, cioè una riduzione delle sensazioni erogene/sessuali e/o anche di quelle tattili, fino a una vera e propria sensazione di anestesia genitale;
- alterazioni di sensibilità della pelle in altre aree del corpo, come i capezzoli.
ALTRI SINTOMI
In letteratura, ma maggiormente nelle community dei pazienti, risulta sempre più chiaro che accanto ai sintomi sessuali della PSSD spesso siano presenti ulteriori gravi sintomi indotti dal precedente trattamento con SSRI/SNRI, che caratterizzano una più complessa Sindrome post-SSRI, tra i quali:
- ottundimento emotivo (si può ridurre anche fortemente la percezione di emozioni e sentimenti);
- anedonia (diventa più difficile o addirittura impossibile percepire piacere nelle attività edonistiche, anche in quelle che erano solite darne);
- disfunzioni cognitive, difficoltà di visualizzazione mentale, problemi di memoria.
DIAGNOSI
Chi sperimenta tali sintomi, soprattutto se in forma evidente, e può fare un confronto con il "prima del trattamento", plausibilmente avrà pochi dubbi sulla natura farmacologica di tali problematiche, tanto da contraddire eventuali frettolosi re-indirizzamenti diagnostici che purtroppo possono arrivare da parte dei clinici.
Sebbene la sintomatologia che caratterizza la PSSD potrebbe venire giudicata da questi ultimi come "sintomi della malattia di fondo", ed erroneamente attribuita a disturbi depressivi, ansiosi, psicosomatizzazione, autosuggestione, ecc. diversi elementi saranno utili a discernere la PSSD anche ad un occhio esterno come quello di un clinico.
Un ascolto attento del paziente sul tipo di sintomi e sulla loro insorgenza sarà fondamentale; il paper del 2021 sui Criteri Diagnostici (46) propone inoltre le seguenti linee:
Criteri Diagnostici:
Necessari
- (1) Precedente trattamento con un inibitore della ricaptazione della serotonina.
- (2) Un cambiamento duraturo nella sensazione somatica (tattile) o erogena (sessuale) dei genitali dopo la fine del trattamento.
Ulteriori
- (3) Riduzione duratura o perdita del desiderio sessuale.
- (4) Disfunzione erettile duratura (uomini).
- (5) Incapacità duratura di raggiungere l’orgasmo o diminuzione della sensazione di piacere durante l’orgasmo.
- (6) Il problema è presente per ≥ 3 mesi dopo l’interruzione del trattamento.
Ci deve essere
- (7) Nessuna evidenza di disfunzioni sessuali pre-farmaco che corrisponda al profilo attuale.
- (8) Nessuna condizione medica attuale che potrebbe spiegare i sintomi.
- (9) Nessun abuso di farmaci o di sostanze che possa spiegare i sintomi.
I sintomi sessuali accessori possono includere
- dolore genitale
- ridotta sensibilità dei capezzoli
- diminuzione o perdita di erezioni notturne (maschi)
- ridotta forza eiaculatoria (maschi)
- glande flaccido durante l’erezione (maschi)
- diminuzione della lubrificazione vaginale (donne).
I sintomi non sessuali accessori possono includere
- intorpidimento emotivo
- depersonalizzazione
- altri problemi sensoriali che coinvolgono la pelle, l’olfatto, il gusto o la vista
- deterioramento cognitivo.
RICONOSCIMENTO
Dal 2006 a oggi sempre più casi clinici di PSSD sono stati portati in letteratura, con diversi solleciti da parte degli autori ad indagare i rischi e le cause della condizione, a tenere controllati i cambiamenti della funzionalità sessuale dei pazienti prima, durante e dopo il trattamento, e a garantire ai pazienti un Consenso informato prima della prescrizione di antidepressivi SSRI e SNRI a causa di rischi così rilevanti (41)
Nel giugno 2019, a seguito di una Petizione promossa dal professor David Healy e sottoscritta da numerosi ricercatori e specialisti (42), l'Agenzia Europea per i medicinali (EMA) ha concluso una revisione con la Raccomandazione per tutte le case farmaceutiche di SSRI e SNRI di aggiornare i foglietti illustrativi con l'avvertenza che "In alcuni casi i sintomi di disfunzione sessuale possono persistere in seguito all'interruzione del trattamento" (44).
Non molto tempo dopo, anche Health Canada e Hong Kong hanno preso iniziative simili per avvisare medici e pazienti dei rischi di disfunzione sessuale persistente post SSRI/SNRI.
PREVALENZA
Mentre è stato osservato che effetti collaterali sessuali in corso di trattamento con SSRI sono sperimentati dalla maggioranza dei consumatori, la prevalenza della PSSD è tuttora sconosciuta e alcuni ricercatori hanno pianificato uno studio epidemiologico per far fronte a questa lacuna.
Molteplici fattori rendono concordi diversi autori nel ritenere che la PSSD sia un problema sottostimato:
- la natura sensibile del tema e lo stigma legato alla sessualità portano facilmente medici e pazienti ad evitare l'argomento;
- lo stigma legato al "paziente psichiatrico" potrebbe influire sul tipo di risposta (negazionista e "psichiatrizzante") da parte dei medici, come emerge da un'indagine sulle esperienze dei pazienti quando si sono rivolti agli operatori sanitari (43);
- le iniziali stime errate sugli effetti collaterali sessuali indotte da antidepressivi che indicavano una prevalenza di appena 1 caso su 10;
- la mancanza, per molti anni, di riferimenti alla PSSD sui foglietti illustrativi;
- la non conoscenza della sindrome da parte dei medici e dunque il mancato riconoscimento dei casi di PSSD;
- l'indirizzamento dei pazienti da parte dei clinici a spiegazioni di tipo psicologico o ad altri trattamenti psicofarmacologici;
- le mancate segnalazioni di questi effetti avversi agli organismi preposti alla farmacovigilanza.
EZIOLOGIA
La causa neurobiologica sottostante ai sintomi persistenti di PSSD/Sindrome post-SSRI non è attualmente nota.
Diverse ipotesi sono state avanzate e alcune linee di ricerca sono in corso e potranno andare avanti grazie alle raccolte fondi. GoFund per ricerca di Melcangi - Raccolta fondi di Rxisk.
Svariate ipotesi sono state formulate a partire da meccanismi già osservati implicati negli effetti collaterali sessuali durante l’uso di antidepressivi.
Meccanismi alla base delle disfunzioni sessuali indotte da antidepressivi serotoninergici
Tra questi meccanismi vi sono alterazioni neuroendocrine indotte dagli SSRI, come aumento della serotonina e della prolattina, blocco dei recettori a1-adrenergici, diminuzione di dopamina, testosterone e ossitocina e riduzione della sintesi di ossido nitrico. (15)
Inoltre alcuni cambiamenti neurochimici collegati alle disfunzioni sessuali durante l’uso di antidepressivi sono stati notati nel sistema nervoso periferico. Ciò è degno di nota perché il 95% dei recettori della serotonina si trova al di fuori del cervello. È stato ipotizzato che i sintomi della PSSD vedano coinvolti i livelli di serotonina nei nervi periferici. (15)
Ben-Sheetrit et al. hanno ipotizzato che anche la neurotossicità serotoninergica potrebbe svolgere un ruolo nella PSSD con un meccanismo simile alla 3,4-metilenediossimetanfetamina (MDMA), che stimola il rilascio e inibisce l'assorbimento della serotonina. MDMA può provocare disfunzione sessuale persistente per molto tempo dopo la sua interruzione, con un danno assonale come meccanismo proposto. (16)
Gli autori hanno suggerito che potrebbe esserci un ruolo per la vulnerabilità individuale alla serotonina, perché la maggior parte dei pazienti con SSRI non sviluppa PSSD. (17)
Altri meccanismi implicati negli effetti collaterali sessuali degli antidepressivi serotoninergici sono l’interazione serotonina-dopamina, effetti sulla proopiomelanocortina e melanocortina, disregolazione dell'asse ipotalamo-ipofisi-testicolo. (18)
Alterazioni epigenetiche
Il recettore 5-HT1A è il recettore della serotonina più diffuso nel sistema nervoso (19). Esso agisce soprattutto come autorecettore con funzioni di feedback, diminuendo il rilascio di serotonina quando questa risulta troppo elevata (20). Si ritiene che affinché i farmaci antidepressivi possano espletare il loro effetto serotoninergico, l’autorecettore debba desensibilizzarsi interrompendo così il meccanismo di feedback. Ciò spiegherebbe la latenza di circa 2 settimane tra la prima assunzione del farmaco e l’effetto antidepressivo dello stesso (21). La desensibilizzazione e sottoregolazione di 5-HT1A sono coinvolte nella regolazione della risposta sessuale (22), inibendo la funzione sessuale e la trasmissione dopaminergica, responsabile, tra le tante cose, delle sensazioni edoniche (23).
Csoka et al. hanno ipotizzato che i recettori 5-HT1A possano rimanere desensibilizzati e sottoregolati in modo persistente ad opera di alterazioni nell'espressione genica, in seguito ad un'esposizione cronica a SSRI (24) ed hanno successivamente condotto uno studio sulla metilazione del DNA indotta dallo SSRI citalopram (25).
Disturbi periferici
Uno studio del 2014 di Waldinger et al. su un uomo con sindrome post-SSRI, che tra tanti sintomi presentava una grave forma di anestesia genitale, mostra che il paziente ha recuperato parzialmente la sensibilità genitale alle temperature in seguito a un trattamento laser a bassa potenza eseguito sui genitali, il ché fa ritenere agli autori che le alterazioni che determinano alcuni sintomi di PSSD possano localizzarsi nella pelle, coinvolgere i Transient Receptor Potential Channels (TRP) delle terminazioni nervose e dei recettori meccano-termo-e chemiosensibili risultanti in anestesia peniena. (26)
Alterazioni neuroendocrine
Melcangi et al. in una review del 2018 hanno messo a confronto e notato una significativa sovrapposizione di sintomi tra PSSD e Sindrome post-finasteride (SPF), ipotizzando che possano avere aspetti eziologici in comune (11). Il team ha approfondito la ricerca cercando indizi nelle alterazioni di neurosteroidi e microbiota in ratti precedentemente trattati con lo SSRI paroxetina (27, 28).
Studi su animali
Sono stati condotti alcuni studi sugli animali per determinare l’effetto a lungo termine degli SSRI sulla funzione sessuale.
Raap et al. hanno scoperto che il trattamento con fluoxetina sui ratti comporta desensibilizzazione persistente di 5HT1A anche dopo l'interruzione del farmaco. (32)
Sukoff-Rizzo et al. hanno osservato che gli antagonisti di 5-HT1A invertivano e prevenivano la disfunzione sessuale nei ratti a cui era stata somministrata fluoxetina. (33) Ulteriori studi hanno suggerito che la somministrazione di SSRI nei giovani ratti comporta effetti collaterali sessuali persistenti in età adulta. (34, 35)
Gouvêa et al. hanno somministrato fluoxetina a topi in gravidanza e hanno osservato una compromissione della motivazione sessuale nella prole di questi topi una volta diventati adulti. (36)
Una revisione sistematica di studi sugli animali ha documentato l'evidenza di persistenti cambiamenti comportamentali sessuali nei ratti che erano stati esposti agli SSRI in giovane età. (37)
Healy et al. hanno osservato in planarie sottoposte a brevi esposizioni di SSRI alterazioni persistenti della bioelettricità delle cellule (potenziale di riposo), che potrebbero comportare cambiamenti a lungo termine nell'elettrofisiologia e nella segnalazione. (38)
TRATTAMENTI
I farmaci che vengono talvolta utilizzati come antidoti agli effetti collaterali degli antidepressivi SSRI durante l'assunzione (per es. il bupropione) non sono risultati una valida soluzione per la PSSD.
Nella community web come SubReddit e il PSSDforum si possono trovare molte esperienze sugli effetti di numerosi trattamenti, farmaci e integratori presi come tentativo di curare i sintomi di PSSD; il quadro generale è tuttavia confuso e vario, gli effetti sono soggettivi e non privi di rischi.
In letteratura vi sono appena un paio di case report su soggetti che hanno tratto alcuni benefici sui sintomi di PSSD: un uomo che ha recuperato parzialmente la sensibilità genitale alle temperaturetramite un tratta mento laser a bassa potenza (26), ed un ragazzo con PSSD che ha recuperato la funzionalità sessuale con un integratore a base di l-citrullina (40).
SINDROMI "GEMELLE"
Alcune review (10, 11) hanno sottolineato una sovrapposizione significativa tra i sintomi persistenti della PSSD, quelli della Sindrome Post-Finasteride (PFS), che colpisce alcuni giovani uomini che hanno fatto uso di finasteride per contrastare l’alopecia androgenetica, e della Sindrome Post-Accutane (PAS) causata dall'isotretinoina presa come trattamento anti-acne, formulando l'ipotesi che queste sindromi possano avere un'eziopatogenesi (meccanismo di azione) in comune ancora da chiarire. (39, 11, 6).
Vedi anche il più recente paper Criteri diagnostici per la disfunzione sessuale persistente dopo il trattamento con antidepressivi, finasteride e isotretinoina.
RIFERIMENTI
1) J. B. Herman, A. W. Brotman e M. H. Pollack, “Fluoxetine-induced sexual dysfunction”, The Journal of Clinical Psychiatry, vol. 51, nº 1, 1º gennaio 1990, pp. 25–27. PMID: 2295587
2) Agnes Higgins, Michael Nash e Aileen M Lynch, “Antidepressant-associated sexual dysfunction: impact, effects, and treatment”, Drug, healthcare and patient safety, vol. 2, 9 settembre 2010, pp. 141–150. DOI:10.2147/DHPS.S7634
3) Mitra Safa, Saeid Sadr e Firouzeh Talischi, “Study of effects of selective serotonin reuptake inhibitors on stages of sexual function in Iranian patients with major depressive disorder”, Therapeutic Advances in Psychopharmacology, vol. 3, nº 6, 1º dicembre 2013, pp. 306–313. DOI:10.1177/2045125313488906
4) Kennedy SH, Rizvi S (April 2009). “Sexual dysfunction, depression, and the impact of antidepressants”, Giornale di psicofarmacologia clinica, 29 (2): 157–64. doi:10.1097/jcp.0b013e31819c76e9. PMID 19512977. S2CID 739831.
5) David Healy, “Antidepressants and sexual dysfunction: a history”, Journal of the Royal Society of Medicine; 0(0) 1–3. PMID: 31972096 DOI: 10.1177/0141076819899299
6) David Healy, “Post-SSRI sexual dysfunction & other enduring sexual dysfunctions”, Epidemiol Psychiatr Sci. 2019 Sep 23;29:e55. PMID: 31543091 DOI: 10.1017/S2045796019000519
7) Goldmeier D, Leiblum SR (April 2006). “Persistent genital arousal in women — a new syndrome entity”. Int J STD AIDS 17 (4): 215–6. PMID 16595040 DOI:10.1258/095646206776253480
8) Leiblum SR, Goldmeier D (2008). “Persistent genital arousal disorder in women: case reports of association with anti-depressant usage and withdrawal”. J Sex Marital Ther 34 (2): 150–9. PMID: 18224549 DOI: 10.1080/00926230701636205
9) Goldmeier D, Bell C, Richardson D (March 2006). “Withdrawal of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) may cause increased atrial natriuretic peptide (ANP) and persistent sexual arousal in women?”. J Sex Med 3 (2): 376. PMID: 16490037 DOI: 10.1111/j.1743-6109.2006.00224.x
10) David Healy, Joanna Le Noury e Derelie Mangin, “Enduring sexual dysfunction after treatment with antidepressants, 5α-reductase inhibitors and isotretinoin: 300 cases”, International Journal of Risk & Safety in Medicine, Preprint, Preprint, 1º maggio 2018, pp. 1–10. PMID: 29733030, PMCID: PMC6004900, DOI: 10.3233/JRS-180744
11) Silvia Giatti, Silvia Diviccaro e Giancarlo Panzica, “Post-finasteride syndrome and post-SSRI sexual dysfunction: two sides of the same coin?”, Endocrine, 19 aprile 2018, DOI:10.1007/s12020-018-1593-5.
12) Bolton JM, Sareen J, Reiss JP (2006). “Genital anaesthesia persisting six years after sertraline discontinuation”. J Sex Marital Ther 32 (4): 327–30. PMID 16709553 DOI:10.1080/00926230600666410.
13) Csoka AB, Shipko S (2006). “Persistent sexual side effects after SSRI discontinuation”. Psychother Psychosom 75 (3): 187–8. DOI:10.1159/000091777, PMID 16636635
14) Audrey S. Bahrick (2008) “Persistence of Sexual Dysfunction Side Effects after Discontinuation of Antidepressant Medications: Emerging Evidence” The Open Psychology Journal, 1, Article 42-50. DOI:10.2174/1874350100801010042
15) Antonei Csoka, Audrey Bahrick e Olli-Pekka Mehtonen, “Persistent Sexual Dysfunction after Discontinuation of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors”, The Journal of Sexual Medicine, vol. 5, nº 1, 1º gennaio 2008, pp. 227–233, DOI:10.1111/j.1743-6109.2007.00630.x/abstract.
16) Parrott A., “Recreational ecstasy/MDMA, the serotonin syndrome, and serotonergic neurotoxicity”, Pharmacol Biochem Behav. 2002;71:837–844. PMID: 11888574 DOI: 10.1016/s0091-3057(01)00711-0
17) Kauffman RP, Murdock A (2007). “Prolonged Post-Treatment Genital Anesthesia and Sexual Dysfunction Following Discontinuation of Citalopram and the Atypical Antidepressant Nefazodone”. The Open Women's Health Journal 1: 1–3
18) Areeg Bala, Hoang Minh Tue Nguyen e Wayne J. G. Hellstrom, “Post-SSRI Sexual Dysfunction: A Literature Review”, Sexual Medicine Reviews, 1º agosto 2017, DOI:10.1016/j.sxmr.2017.07.002.
19) Jiang Z., Qi W., Wang J., Luo F., “Chronic Administration of 5-HT1A Receptor Agonist Relieves Depression and Depression-Induced Hypoalgesia”, The Scientific World Journal, 2014 Jan 23;2014:405736, PMID: 24592167, PMCID: PMC3921963, DOI: 10.1155/2014/405736.
20) Yevtushenko O.O., Reynolds G.P., “Functional Pharmacogenetics of Serotonin Receptors”, Psychiatric Drug Action. In Müller C.P., Jacobs B.L. Handbook of Behavioral Neuroscience. Volume 21, (pp 791-806). DOI: 10.1016/S1569-7339(10)70110-7
21) Castro E., M., Diaz, A., del Olmo, E., and Pazos, A., “Chronic fluoxetine induces opposite changes in G protein coupling at pre and postsynaptic 5-HT1A receptors in rat brain”, Neuropharmacology. 2003 Jan;44(1):93-101, PMID: 12559126 DOI: 10.1016/s0028-3908(02)00340-4
22) Popova NK, Amstislavskaya TG, “Involvement of the 5-HT(1A) and 5-HT(1B) serotonergic receptor subtypes in sexual arousal in male mice”, Psychoneuroendocrinology. 2002 Jul;27(5):609-18, PMID: 11965359 DOI: 10.1016/s0306-4530(01)00097-x
23) Berridge K.C., Kringelbach M.L., “Pleasure systems in the brain”. Neuron, 2015 May 6; 86(3): 646–664, PMID: 25950633 PMCID: PMC4425246 DOI: 10.1016/j.neuron.2015.02.018
24) Csoka AB, Szyf M (November 2009). “Epigenetic side-effects of common pharmaceuticals: a potential new field in medicine and pharmacology”. Med. Hypotheses 73 (5): 770–80.doi:10.1016/j.mehy.2008.10.039. PMID 19501473.
25) Kanherkar RR, Getachew B, Ben-Sheetrit J, Varma S, Heinbockel T, Tizabi Y, Csoka AB, “The Effect of Citalopram on Genome-Wide DNA Methylation of Human Cells”, Int J Genomics. 2018 Jul 25;2018:8929057. DOI: 10.1155/2018/8929057. eCollection 2018.
26) Marcel D. Waldinger, Ruben S. van Coevorden e Dave H. Schweitzer, “Penile anesthesia in Post SSRI Sexual Dysfunction (PSSD) responds to low-power laser irradiation: a case study and hypothesis about the role of transient receptor potential (TRP) ion channels”, European Journal of Pharmacology, vol. 753, 15 aprile 2015, pp. 263–268, DOI:10.1016/j.ejphar.2014.11.031.
27) Silvia Giatti, Silvia Diviccaro, Lucia Cioffi, Eva Falvo, Donatella Caruso, Roberto C. Melcangi, “Effects of paroxetine treatment and its withdrawal on neurosteroidogenesis”, Psychoneuroendocrinology, Volume 132, October 2021, 105364.
28) Silvia Diviccaro, Silvia Giatti, Lucia Cioffi, Eva Falvo, Rocco Piazza, Donatella Caruso, Roberto C. Melcangi, “Paroxetine effects in adult male rat colon: Focus on gut steroidogenesis and microbiota”, Psychoneuroendocrinology, Volume 143, September 2022, 105828.
29) Irwig MS, Kolukula S., “Persistent sexual side effects of finasteride for male pattern hair loss”, J Sex Med. 2011 Jun;8(6):1747-53. DOI: 10.1111/j.1743-6109.2011.02255.x. Epub 2011 Mar 18.
30) Melcangi RC. et al, "Neuroactive steroid levels and psychiatric and andrological features in post-finasteride patients", J Steroid Biochem Mol Biol. 2017 Jul;171:229-235. doi: 10.1016/j.jsbmb.2017.04.003. Epub 2017 Apr 10.31) Melcangi RC. et al, "Altered methylation pattern of the SRD5A2 gene in the cerebrospinal fluid of post-finasteride patients: a pilot study", Endocr Connect. 2019 Aug; 8(8): 1118–1125. doi: 10.1530/EC-19-0199 PMCID: PMC6652249 PMID: 31272082
34) Trynke R. de Jong, Liselore J.A.E. Snaphaan, Tommy Pattij, Jan G. Veening, Marcel D. Waldinger, Alexander R. Cools e Berend Olivier, “Effects of chronic treatment with fluvoxamine and paroxetine during adolescence on serotonin-related behavior in adult male rats”, European Neuropsychopharmacology, vol. 16, nº 1, --, pp. 39–48, PMID: 16107310 DOI:10.1016/j.euroneuro.2005.06.004.
35) Maciag D, Simpson KL, Coppinger D, et al. (Gennaio 2006), “Neonatal Antidepressant Exposure has Lasting Effects on Behavior and Serotonin Circuitry”. Neuropsychopharmacology 31 (1): 47–57, PMC 3118509. PMID 16012532. DOI:10.1038/sj.npp.1300823
37) Anders Lykkemark Simonsen, Pia Brandt Danborg e Peter Christian Gøtzsche, “Persistent sexual dysfunction after early exposure to SSRIs: Systematic review of animal studies”, The International Journal of Risk & Safety in Medicine, vol. 28, nº 1, 16 marzo 2016, pp. 1–12, PMID: 27176752 DOI:10.3233/JRS-160668.
38) David Healy, Joshua LaPalme, and Michael Levin, “Post-SSRI Sexual Dysfunction: A Bioelectric Mechanism?”, Bioelectricity, 12 Dec 2019, doi.org/10.1089/bioe.2019.0010