RxISK: Quanto è comune la PSSD?

27 giugno 2016, Rxisk.org

Quanto è comune la Disfunzione Sessuale Post-SSRI?

Il livello di rischio di sviluppare una disfunzione sessuale post-SSRI (PSSD) in seguito all'uso di un antidepressivo SSRI o SNRI è attualmente sconosciuto. I pazienti non vengono mai avvertiti della persistenza di effetti collaterali sessuali quando vengono prescritti questi farmaci.

Le richieste di consenso informato vengono spesso accolte con la risposta che la PSSD sembra essere piuttosto rara. Dato l'enorme numero di antidepressivi prescritti ogni anno, il numero di persone che lamentano la PSSD è relativamente basso. Non ci si aspetta che i medici discutano di ogni raro effetto collaterale di un farmaco quando lo prescrivono.

Per i non informati, questa potrebbe sembrare un'argomentazione ragionevole. Tuttavia, la questione della PSSD coinvolge una serie di dinamiche complesse che non solo rendono difficile stabilire la sua reale prevalenza, ma suggeriscono anche che la condizione potrebbe essere molto più comune di quanto si pensi.

Ottenere una diagnosi

Una delle ragioni più evidenti della sottodiagnosi della PSSD è l'incoerenza della consapevolezza all'interno della comunità medica.

È difficile avere un quadro chiaro delle differenze tra le varie specializzazioni mediche, anche se è possibile affermare che gli urologi e i medici specializzati in medicina sessuale hanno di solito una maggiore familiarità con la condizione, e a volte dichiarano di aver visto di tanto in tanto dei casi nelle loro cliniche. (Vedi PSSD: ottenere una diagnosi)

Mentre alcune persone affette da PSSD sono fortunate nei loro rapporti con il sistema sanitario, altre possono affrontare un'esperienza più difficile.

Il fatto che gli antidepressivi siano stati originariamente prescritti può spesso rappresentare un ostacolo alla valutazione di eventuali disturbi di salute successivi in modo obiettivo e senza pregiudizi significativi verso un disturbo mentale sottostante. Questo non di rado porta a scartare completamente la PSSD come possibile causa. Questo fa anche parte di un problema più diffuso, ovvero che i medici non si confrontano con i pazienti in merito ai problemi legati al trattamento.

In alcuni casi, i sintomi compaiono solo quando l'antidepressivo viene effettivamente interrotto o la persona inizia a ridurre il dosaggio. Questo indubbiamente aggiunge un ulteriore livello di difficoltà nel tentativo di ottenere una diagnosi. Vale la pena notare, tuttavia, che corrisponde al profilo della discinesia tardiva indotta da antipsicotici, in cui il problema può svilupparsi sia durante l'assunzione del farmaco sia durante la sua sospensione.

La necessità di lottare contro una comunità medica poco disponibile può rivelarsi eccessiva per alcune persone affette da PSSD, soprattutto se hanno a che fare anche con altri effetti collaterali come i problemi di astinenza.

C'è anche la preoccupazione, del tutto legittima, che il disaccordo con i medici venga considerato come una prova di un crescente disturbo mentale e che possa mettere a rischio la persona, o quantomeno influenzare la sua percezione in qualsiasi consultazione futura a causa di commenti nella cartella clinica.

Di fronte a queste difficoltà, alcuni semplicemente rinunciano a cercare di ottenere assistenza per la loro condizione dal sistema sanitario, il che significa che questi casi scompaiono dalla pratica clinica.

Il valore della ricerca di aiuto

Per la maggior parte delle condizioni mediche, un paziente cerca l'assistenza della comunità medica perché spera di ricevere un trattamento efficace. Se si trova di fronte a un medico poco disponibile, che non conosce la sua patologia o che non è disposto a impegnarsi, il paziente di solito persevera e porta avanti la questione. Potrebbe chiedere di vedere un altro medico per un secondo parere o di rivolgersi a uno specialista. Potrebbe anche cercare di rivolgersi a esperti conosciuti e consultarli a proprie spese.

Tuttavia, per certi versi è molto meno utile seguire questa strada in relazione alla PSSD. Chiunque ricerchi la letteratura pubblicata e le varie informazioni online si renderà presto conto che c'è poco da fare per questa condizione. Non esiste una cura e attualmente non esistono trattamenti praticabili. Anche in presenza di una diagnosi formale, il medico ha ben poco da offrire. Pertanto, chi soffre di PSSD è meno incentivato a perseguire un intervento medico, soprattutto se incontra resistenza da parte del proprio medico.

Apatia sessuale

Come parte della patologia, uomini e donne possono talvolta ritrovarsi con una riduzione o perdita della libido. Questo sembra produrre due risultati diversi in termini di reazione da parte di chi ne soffre.

Ci sono persone che sono perfettamente consapevoli di questo disturbo e trovano l'esperienza molto sconcertante. La riduzione o l'assenza di desiderio è un'esperienza anormale. Sanno di essere attratti dalle persone e di avere desiderio di fare sesso, eppure questi sentimenti sono stranamente assenti o attenuati. Insieme alle altre caratteristiche della PSSD, questo può produrre una situazione molto angosciante per chi ne è affetto.

Tuttavia, altri malati sono completamente indifferenti, anche quando sembrano riconoscere che si tratta di un effetto collaterale del farmaco. Si accorgono che semplicemente non si preoccupano più del sesso e delle relazioni o li considerano poco importanti nella loro vita. Di conseguenza, anche gli eventuali problemi fisici che li accompagnano diventano meno importanti.

Alcune persone notano che preferirebbero riavere queste capacità e questi sentimenti e poter di nuovo avere rapporti sessuali, ma sembra che siano considerati come qualcosa di piacevole da avere, piuttosto che come una preoccupazione pressante che causa un particolare disagio.

Questa apatia sessuale fa sì che queste persone siano meno propense a cercare assistenza medica.

Quasi normale?

Mentre alcuni casi di PSSD comportano effetti collaterali sessuali che rimangono completamente invariati quando si interrompe il farmaco, ci sono alcune persone che trovano che la loro funzione sessuale sia migliorata dopo l'interruzione dell'SSRI, ma non è la stessa di prima. Alcuni di loro sono ancora molto lontani dal livello di base precedente all'assunzione del farmaco e rientrano in un tipico caso di PSSD, ma altri sembrano tornare a ciò che potrebbe essere vagamente descritto come quasi normale.

A differenza di alcuni casi più gravi, queste persone in genere riferiscono di essere in grado di svolgere un'attività sessuale normale o ragionevolmente normale, ma tuttavia qualcosa non è lo stesso. Possono avere meno interesse per il sesso o trovare più difficile eccitarsi. Gli orgasmi sono talvolta più deboli. Si può avere la sensazione che il sesso non sia più quello di una volta: sembra mancare qualcosa di indefinibile.

Il fatto che la loro funzione sessuale abbia mostrato un miglioramento sostanziale quando l'antidepressivo è stato sospeso li porta a ritenere che il farmaco non sia più coinvolto e che qualsiasi carenza residua debba essere dovuta a qualcos'altro, nonostante il fatto che il funzionamento fosse completamente normale immediatamente prima dell'inizio del farmaco.

Anche coloro che negano la persistenza di effetti e affermano che la loro funzione sessuale è tornata completamente normale dopo la sospensione di un antidepressivo, a volte ammettono che, riflettendoci, non è proprio la stessa cosa.

Alcune delle persone colpite cercano di dare un senso a questo fenomeno ipotizzando che debba essere legato ad altri aspetti della loro salute o ad altre cose che accadono nella loro vita. Potrebbero anche non considerarsi affetti da una disfunzione sessuale significativa, ma solo da un ridotto interesse o piacere per il sesso. Coloro che assumono un antidepressivo da un po' di tempo possono ritenere che si tratti di una parte normale della vita.

Il punto importante è che queste persone in genere non si lamentano del problema, e certamente non del farmaco. Spesso ne parlano solo perché gli è stato chiesto espressamente. Anche quando la persona riconosce un legame con il farmaco, a volte è semplicemente contenta che la sua funzione sessuale sia tornata nella misura in cui è tornata, e la considera un giusto compromesso per aiutare il suo problema di salute mentale. È difficile stabilire se questo rappresenti un grado di apatia sessuale o semplicemente una visione pragmatica.

Chiunque riferisca al proprio medico che il sesso non sembra più buono come una volta, probabilmente troverà la conversazione indirizzata molto rapidamente verso l'umore, i problemi relazionali, ecc.

Il quadro generale

Una rapida ricerca nella letteratura medica e nelle informazioni online sulla PSSD rivela casi di perdita completa della libido, di profonda anestesia genitale, di orgasmo senza piacere e di incapacità di praticare attività sessuale.

Questi casi sono importanti. Descrivono le conseguenze potenzialmente devastanti della condizione e aiutano a definirne le caratteristiche.

Tuttavia, sta diventando sempre più chiaro che la condizione comprende un'ampia gamma di casi, da quelli più gravi a quelli di persone che notano che la loro funzione sessuale non è più la stessa di prima, e tutto ciò che sta in mezzo.

Nel tentativo di sensibilizzare l'opinione pubblica è importante illustrare questa diversità all'interno della patologia, altrimenti si corre il rischio che la PSSD venga percepita solo come un effetto collaterale raro ed estremo, e quindi qualcosa che può essere troppo facilmente liquidato come irrilevante per la maggior parte delle persone.

La prova di questo malinteso è visibile online. Alcune persone affermano che, pur avendo un certo grado di intorpidimento genitale persistente e orgasmi più deboli, sono in grado di fare sesso e quindi non hanno la PSSD. Altri hanno affermato che la loro condizione è migliorata naturalmente nel tempo fino al punto in cui sono di nuovo in grado di fare sesso, e quindi sono guariti e non hanno più la PSSD, nonostante abbiano riferito che non c'è stato un ritorno ai valori di base.

Qualsiasi compromissione del funzionamento o delle sensazioni sessuali di una persona che non riesce a tornare allo stato precedente all'assunzione di un farmaco dopo la sospensione di un antidepressivo rientra a pieno titolo nella conversazione sulla PSSD, indipendentemente dal livello di interferenza con la capacità di svolgere una normale attività sessuale.

Lungi dall'indebolire la gravità del disturbo, ciò mette in luce la possibilità concreta che gli effetti collaterali persistenti a livello sessuale siano più comuni di quanto si pensi e che molti di questi casi possano passare sotto silenzio.

Sensazione: un effetto collaterale mancante

Uno studio pubblicato nel 1999 ha esaminato l'efficacia della fluoxetina come possibile trattamento dell'eiaculazione precoce [1]. È emerso che l'antidepressivo aumentava il tempo di eiaculazione ed era quindi considerato utile.

L'aspetto interessante è che, oltre a misurare il tempo di eiaculazione, sono stati valutati diversi parametri aggiuntivi mediante test neurofisiologici. Uno di questi era la soglia sensoriale peniena. Sono stati posizionati degli elettrodi sul pene del soggetto e sono state generate delle piccolissime correnti elettriche finché il soggetto non è riuscito a percepire la sensazione. La corrente veniva poi diminuita fino a quando la sensazione non veniva più percepita. Questo secondo dato è stato preso come misura della sensibilità del pene.

Questo test è stato eseguito sia sul gruppo di studio (fluoxetina) sia sul gruppo di controllo (placebo), sia prima che al termine del periodo di trattamento di un mese.

Alla fine dello studio, si è scoperto che la fluoxetina aveva aumentato la soglia sensoriale del pene di quasi il 25% rispetto al placebo, che era rimasto invariato rispetto al pre-trattamento. In altre parole, la fluoxetina ha ridotto la sensazione peniena. Lo studio concludeva che questa riduzione della sensazione era probabilmente responsabile dell'aumento del tempo di eiaculazione.

Uno studio precedente del 1990 ha rilevato che anche l'antidepressivo triciclico, la clomipramina, causava un aumento della soglia sensoriale del pene [2]. Vale la pena notare che la clomipramina, pur essendo classificata come antidepressivo triciclico, è anche un inibitore della ricaptazione della serotonina.

Oltre a questi studi, dal 1991 sono stati pubblicati casi di intorpidimento dei genitali durante l'assunzione di un SSRI, compreso un caso di anestesia dei capezzoli nel 2000 [3-9]. Questo senza includere i casi di anestesia genitale presenti nella letteratura sulla PSSD.

Tutto ciò non deve sorprendere, poiché la riduzione della sensibilità genitale è un effetto collaterale noto e comune degli antidepressivi SSRI. Se si presta molta attenzione, la maggior parte delle persone che assumono un SSRI noterà un certo grado di riduzione della sensibilità genitale entro 30 minuti dall'assunzione della prima dose.

Tuttavia, una ricerca sui foglietti illustrativi dei farmaci e sui siti web dedicati alla salute troverà pochissimi riferimenti a questo fenomeno. Le informazioni che dominano il dominio pubblico si concentrano invece sugli effetti collaterali, come la libido, i problemi di erezione/lubrificazione e la difficoltà a raggiungere l'orgasmo.

Se doveste chiedere al vostro medico se gli SSRI possono ridurre la sensazione genitale, probabilmente ricevereste uno sguardo strano e vi verrebbe detto che gli SSRI non fanno questo effetto.

La maggior parte delle persone sembra essere consapevole del fatto che gli antidepressivi possono influenzare l'eccitazione e rendere più difficile l'orgasmo, ma il fatto che possano ridurre la sensazione genitale (e le sensazioni sessuali più in generale, ad esempio la riduzione della sensazione di piacere durante l'orgasmo) non sembra essere nella coscienza pubblica. È completamente assente dal dialogo generale sugli effetti collaterali degli antidepressivi.

Studi successivi sull'eiaculazione precoce

Nel 2006-07 sono stati pubblicati tre grandi studi randomizzati controllati con placebo che hanno esaminato l'efficacia di citalopram, sertralina ed escitalopram per l'eiaculazione precoce [10-12]. Sono tutti SSRI.

A differenza degli studi precedenti, non hanno testato la soglia sensoriale del pene. Tuttavia, hanno incluso qualcosa che gli studi precedenti non hanno incluso: un follow-up a 3 e 6 mesi.

Si è scoperto che l'effetto di ritardo dell'eiaculazione degli SSRI era continuato per un numero significativo di partecipanti, diversi mesi dopo la sospensione dei farmaci.

Un'analisi dei risultati degli studi con citalopram e sertralina e del loro significato in relazione alla PSSD è stata precedentemente discussa in letteratura [13]. Di particolare rilievo è il fatto che i partecipanti allo studio non presentavano alcun disturbo mentale preesistente a cui si potesse attribuire l'effetto persistente.

Ma potrebbe esserci un altro punto importante.

Lo studio sulla fluoxetina del 1999 concludeva, sulla base dei test neurofisiologici, che la capacità del farmaco di ritardare l'eiaculazione era probabilmente dovuta al suo effetto di aumento della soglia sensoriale del pene. Lo studio ha inoltre preso in considerazione i risultati dello studio del 1990, in cui la clomipramina aveva ottenuto lo stesso effetto.

Se questa conclusione è corretta e viene applicata ai tre grandi studi del 2006-07, significa che, oltre a mostrare un effetto persistente di eiaculazione ritardata, questi studi sono anche potenzialmente la prova di una riduzione persistente della sensazione genitale in un numero significativo di partecipanti dopo la sospensione di tre diversi SSRI.

Mettere insieme i pezzi

Una visione comune della PSSD è che si tratta di una condizione grave che una persona può sviluppare o meno, e che nella stragrande maggioranza dei casi non si sviluppa. Di conseguenza, si ritiene che la prevalenza abbia un aspetto simile all'esempio 1:

Tuttavia, questa idea sembra sempre meno convincente. Tenendo conto di tutto, è possibile che l'immagine reale sia più simile all'esempio 2 o a qualche sua variante:

La domanda iniziale era: quanto è comune la disfunzione sessuale post-SSRI? Questo articolo potrebbe non aver fornito una risposta, ma forse suggerisce una serie di ragioni per cui alcuni soggetti possono non identificarsi con questa condizione, nonostante il persistere degli effetti collaterali sessuali.

Gli SSRI e gli SNRI possono avere effetti sessuali molto complessi e produrre cambiamenti a cui alcuni soggetti possono trovare difficile dare un senso, in particolare quando si tratta di sensazioni alterate e sentimenti sessuali attenuati. A seconda del livello di gravità, alcune persone possono ritenere che la disfunzione grave spesso associata alla PSSD non sia adatta a ciò che stanno vivendo.

Forse la vera domanda è:

Chi assume un SSRI o un SNRI riacquista effettivamente il 100% delle proprie funzioni e sensazioni sessuali originarie, o quasi sempre rimane un certo grado di alterazione a lungo termine?