Substack: Disfunzione sessuale post-SSRI e incertezza nel processo decisionale medico. (9 Dicembre 2022)

Substack, 9 Dicembre 2022, Awais Aftab

Nel 2019 l'Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) ha riconosciuto che la disfunzione sessuale può persistere anche dopo l'interruzione del trattamento con antidepressivi serotoninergici e ha chiesto di aggiornare di conseguenza le etichette dei prodotti: "Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)/inibitori della ricaptazione della serotonina norepinefrina (SNRI) possono causare sintomi di disfunzione sessuale. Sono stati segnalati casi di disfunzione sessuale di lunga durata in cui i sintomi sono continuati nonostante la sospensione degli SSRI/SNRI." [Avvertenze speciali e precauzioni d'uso - EMA].

Questa condizione è stata descritta in letteratura per molti anni come disfunzione sessuale post-SSRI (PSSD). Sebbene i casi di PSSD siano stati segnalati fin dagli anni '90, ci sono voluti grandi sforzi per far sì che gli enti regolatori riconoscessero questa condizione. Le segnalazioni di effetti avversi alle autorità di regolamentazione sono generalmente anonime, il che riduce la loro credibilità e la capacità di stabilire la causalità. Lo psichiatra David Healy racconta che lui e i suoi colleghi hanno inviato all'EMA "84 segnalazioni di pazienti con nome e mail di contatto e 32 lettere di medici per confermare l'identità dei pazienti, il loro trattamento con un SSRI e la mancanza di una spiegazione concorrente per le loro difficoltà. All'Agenzia Europea dei Medicinali è stato detto che stavamo offrendo loro la possibilità di controinterrogare i pazienti o i loro medici per stabilire la causalità". (Healy, 2020)

Le caratteristiche principali della PSSD sono l'intorpidimento dei genitali, la perdita o la difficoltà dell'orgasmo e la perdita della libido. Anche i sintomi non sessuali, come l'anedonia, l'apatia e le emozioni smorzate, sono spesso presenti come parte della sindrome. Spesso la disfunzione sessuale si manifesta durante il trattamento e persiste nonostante l'interruzione. In molti casi, invece, la disfunzione sessuale non si manifesta, o si manifesta in forma lieve, durante il trattamento e diventa evidente solo dopo la sua interruzione. Spesso si protrae e in alcuni casi sembra essere permanente. Una sindrome simile è stata descritta anche con l'uso di finasteride e retinoidi. I criteri diagnostici stabiliti da un consenso di esperti (Healy, et al. 2022) hanno fissato una soglia di problemi sessuali che persistono per 3 mesi o più per essere classificati come PSSD.

La PSSD sta lentamente ricevendo maggiore attenzione da parte della comunità medica e nella letteratura accademica sono state pubblicate diverse revisioni complete. Inoltre, le persone affette da questa patologia si sono impegnate nuovamente per sensibilizzare l'opinione pubblica. Una campagna fotografica della community PSSD mostra alcune testimonianze strazianti (vedi qui), come ad esempio:

• "Ogni aspetto della persona che ero una volta è stato spazzato via. Sto vivendo un destino peggiore della morte e non c'è niente che nessuno possa fare per aiutarmi. Sono un malato di PSSD".
• "Ho perso la mia sessualità, la mia creatività e il mio senso di sé. Mi sono ridotta a niente. Un SSRI comunemente prescritto ha rovinato la mia vita e il mio futuro".
• "15 anni fa sono stato castrato chimicamente. Non importa a nessuno!"

Tuttavia, la consapevolezza di questa condizione iatrogena rimane estremamente limitata e, da discussioni informali, mi sembra che la maggior parte dei miei colleghi psichiatri e medici non ne sia a conoscenza. Questa mancanza di consapevolezza porta a danni emotivi ed epistemici. Uno studio sulle esperienze dei pazienti con PSSD e sulle loro interazioni con gli operatori sanitari ha riportato che: "Mentre alcuni avevano ricevuto sostegno e convalida della loro condizione, molti hanno descritto una serie di difficoltà, tra cui la mancanza di consapevolezza o di conoscenza della PSSD, il non essere ascoltati, il ricevere risposte indifferenti o inappropriate e il rifiuto di confrontarsi con la letteratura medica pubblicata". (Healy, et al. 2019)

In letteratura esistono eccellenti discussioni sulle caratteristiche cliniche e sui meccanismi ipotizzati, pertanto rimando i lettori ai seguenti articoli per i dettagli.

• Post-SSRI Sexual Dysfunction: A Literature Review (2018)
• Post-SSRI Sexual Dysfunction (PSSD): Biological Plausibility, Symptoms, Diagnosis, and Presumed Risk Factors (2022)

Da un punto di vista clinico, la PSSD sembra sollevare domande difficili sul processo decisionale medico. Data la mancanza di ricerche sistematiche, l'effettiva prevalenza di effetti collaterali sessuali persistenti dopo la sospensione degli SSRI/SNRI è sostanzialmente sconosciuta. Le stime variano da un effetto avverso molto raro a una prevalenza a due cifre. In discussioni informali, molti colleghi psichiatri con diversi decenni di esperienza nella prescrizione di antidepressivi riferiscono di non aver mai visto un caso di PSSD. Altri non sono d'accordo; esperti come David Healy ritengono che la condizione sia molto più comune, ma che per lo più non venga riconosciuta. La risposta scientificamente onesta è che non lo sappiamo con certezza. È probabile che le forme più lievi di PSSD siano molto più comuni di quelle gravi e durature.

Anche se le forme gravi e durature sono rare (ad esempio, colpiscono tra 1 su 10.000 e 1 su 1.000 persone), si tratta comunque di un gran numero di persone in tutto il mondo (il 13% degli adulti statunitensi ha assunto antidepressivi negli anni 2015-2018), e la medicina in generale fa un pessimo lavoro con gli effetti avversi rari e non comuni quando si tratta di consenso informato. Quando è stata l'ultima volta che un medico vi ha prescritto un farmaco di uso comune e ha discusso gli effetti avversi rari? Anche quando gli effetti avversi rari vengono condivisi, sono spesso menzionati in modo scollegato dal processo decisionale, tirati fuori per minimizzare le responsabilità legali, con una scarsa discussione su come queste informazioni dovrebbero influenzare le decisioni cliniche.

Quando si parla di rischi rari, le persone - compresi i medici e i pazienti - sembrano fare un pessimo lavoro nell'assegnare loro il giusto peso. O sottovalutiamo il rischio, delegandolo al tipo di rischio di fondo che accettiamo nella vita quotidiana (il rischio di avere un incidente d'auto mortale, il rischio di morire per anestesia generale per una persona sana, ecc.

Riguardo la psicologia del processo decisionale e dei rischi rari è stato riportato: "Le decisioni basate sull'esperienza e le decisioni basate sulla descrizione possono portare a comportamenti di scelta drammaticamente diversi. Nel caso delle decisioni da descrizione, le persone fanno scelte come se sovrappesassero la probabilità di eventi rari, come descritto dalla teoria delle prospettive. Abbiamo scoperto che nel caso di decisioni basate sull'esperienza, al contrario, le persone compiono scelte come se sottopesassero la probabilità di eventi rari, e abbiamo esplorato l'impatto di due possibili cause di questa sottoponderazione: l'affidamento a campioni relativamente piccoli di informazioni e la sovraponderazione di informazioni campionate di recente". Vediamo la stessa dinamica anche per quanto riguarda la PSSD.

Molti psichiatri di orientamento critico, convinti che gli antidepressivi abbiano un'efficacia marginale, ritengono che, se si tiene conto degli effetti avversi come la PSSD, il rapporto rischio/beneficio sia clinicamente inaccettabile. Sono meno convinto sulla questione dell'efficacia (vedi) e mi sembra improbabile che il bisogno clinico di antidepressivi scompaia o diminuisca drasticamente in tempi brevi. Per capire meglio come la PSSD possa informare il processo decisionale degli psichiatri clinici che ritengono che gli antidepressivi abbiano un'efficacia clinicamente significativa, ho contattato il mio amico e collega psichiatra Ronald Pies.

Aftab: Sulla base della sua comprensione della letteratura, della plausibilità biologica e dell'esperienza clinica, quanto pensa che sia comune questa condizione?

Pies: Proprio come dice lei, la letteratura è molto chiara sul fatto che non abbiamo dati sufficienti per determinare l'effettiva prevalenza della PSSD, e ci sono molti potenziali fattori di confondimento che rendono questa determinazione molto difficile. Il solito fattore di confondimento citato è la ben nota associazione tra disfunzioni sessuali e disturbo depressivo maggiore. Secondo la mia esperienza, la maggior parte dei medici raramente ottiene una valutazione di base (prima del trattamento con SRI) della funzione/disfunzione sessuale del paziente. Detto questo, alcuni sintomi della PSSD non sono semplicemente noti come complicazioni della depressione in sé; per esempio, l'anestesia genitale. C'è poi il problema dei farmaci concomitanti che possono provocare disfunzioni sessuali, come le benzodiazepine, gli antipsicotici e molti altri. Inoltre, molti pazienti sono riluttanti a riferire disfunzioni sessuali, sia durante che dopo l'uso di SSRI, il che potrebbe far pensare a una sotto-segnalazione della PSSD. (E molti medici esitano a chiedere informazioni sugli effetti collaterali o sulle disfunzioni sessuali). Tutto ciò rende molto difficile, se non impossibile, dire con certezza quanto sia comune la PSSD. Detto questo, Montejo et al. (1999) hanno riscontrato che nel 55% dei soggetti passati a un farmaco che trattava con successo i sintomi depressivi e non era causa di disfunzioni sessuali secondarie, la disfunzione sessuale iniziale indotta da SSRI persisteva per almeno sei mesi dopo la sospensione dell'SSRI. [Actas Esp Psiquiatr. 1999 Jan-Feb;27(1):23-34].

Nella mia pratica clinica di consulente in psicofarmacologia per oltre 25 anni, non ricordo alcun caso di PSSD, ma questo non ci dice nulla sull'effettiva prevalenza del problema. Dato che gli SSRI vengono utilizzati da molto tempo, non abbiamo fatto un gran lavoro di ricerca su questo tema. Credo che abbiamo anche sottoutilizzato gli agenti non serotoninergici, come il bupropione. [Non ho alcun tipo di affiliazione con aziende farmaceutiche.]

Aftab: Sebbene ai pazienti vengano spesso illustrati i possibili effetti negativi sulla sfera sessuale legati all'uso degli SSRI, raramente si parla della possibilità che i problemi sessuali persistano anche dopo l'interruzione del trattamento. Tra coloro che hanno sperimentato la PSSD, questa è stata una notevole fonte di rabbia. Quanto è importante per i medici discutere con i pazienti la possibilità di PSSD? (Penso anche allo standard del consenso informato per le persone ragionevoli, cioè che un paziente deve essere informato di tutti i rischi materiali che influenzerebbero una persona ragionevole nel determinare se acconsentire al trattamento).

Pies: Per coloro che hanno sperimentato la PSSD e non sono stati informati del rischio, la rabbia è comprensibile. Innanzitutto, data l'alta percentuale di pazienti che sperimentano effetti collaterali sessuali con gli SSRI standard - che possono essere meno comuni con la mirtazapina e quasi inesistenti con il bupropione - ritengo sia molto importante discutere dei possibili effetti collaterali sessuali, come parte del processo di consenso informato. E ricordiamoci che si tratta di un processo continuo, non di un singolo avvertimento o di un modulo firmato. Ritengo inoltre opportuno informare i pazienti della possibilità di PSSD, inserendo questo e altri effetti collaterali nel contesto più ampio dei benefici del farmaco. (Ricordiamo che la depressione maggiore può essere una malattia devastante e che esistono farmaci sicuri ed efficaci per questa condizione).

Se i pazienti chiedono quanto sia comune la PSSD, credo che dobbiamo essere sinceri con loro e dire che semplicemente non lo sappiamo. Non esistono nemmeno trattamenti consolidati per la PSSD, anche se sono state sperimentate molte opzioni di "salvataggio", con successo variabile.

Aftab: In che modo i medici dovrebbero tenere conto della PSSD nelle loro decisioni mediche quando considerano la possibilità di iniziare un trattamento con SSRI?

Pies: Credo che il fattore più importante da prendere in considerazione sia il funzionamento sessuale del paziente depresso prima del trattamento. In altre parole, i medici dovrebbero raccogliere informazioni prima dell'uso degli SRI riguardo a qualsiasi disfunzione sessuale, come la diminuzione della libido, l'anorgasmia, ecc. Sospetto che questo venga fatto raramente nelle strutture di assistenza primaria e persino nella maggior parte degli studi psichiatrici. È anche importante, prima del trattamento, prendere nota di eventuali malattie preesistenti (per esempio, il diabete mellito) o di farmaci esistenti che possono causare o esacerbare la disfunzione sessuale - e ce ne sono molti.

Nell'iniziare il trattamento antidepressivo, ritengo che i medici dovrebbero anche considerare un maggiore uso iniziale di bupropione, mirtazapina, vilazodone e vortioxetina, piuttosto che dei "tradizionali" SSRI come paroxetina, fluoxetina, ecc. Il bupropione ha chiaramente molti meno effetti collaterali sessuali degli SSRI e, a mio avviso, è sottoutilizzato nella pratica clinica. Gli altri 3 agenti (mirtazapina, vilazodone e vortioxetina) hanno probabilmente tassi di effetti collaterali sessuali inferiori rispetto agli SSRI tradizionali. Tuttavia, non sono a conoscenza di studi pubblicati che analizzino i tassi di PSSD associati a questi nuovi agenti. [fine citazione]

Ho contattato anche lo psichiatra Jim Phelps, che ha colto l'occasione per parlare delle sfide del consenso informato.

Phelps: Tanto per cominciare, potremmo sperare che l'incidenza di circa il 50% di disfunzioni sessuali all'inizio di un antidepressivo sia resa nota. Poi, in secondo luogo, potremmo sperare che venga chiarito il potenziale di grave astinenza, anche se (vergognosamente, dopo 30 anni) non conosciamo la frequenza di questa esperienza. In terzo luogo, è necessario chiarire l'incidenza di circa il 50% di un significativo aumento di peso.

Ora, dopo tutto questo, quanto è importante invocare la possibilità di cambiamenti duraturi nella funzione sessuale? Poiché anche in questo caso non conosciamo la frequenza, è difficile capire quanto sia importante sottolinearlo. Meglio ricorrere ai dati piuttosto che all'esperienza clinica, dato che la mia potrebbe essere altamente non rappresentativa! [Ha riferito di non aver mai incontrato un caso di PSSD].

Presumendo la volontà di impegnarsi in un "processo decisionale condiviso", ora, dopo quanto detto sopra, arriviamo alla sfida clinica cruciale: come si può bilanciare in modo equo il "ragionevole consenso informato" (cioè presentare effettivamente i rischi significativi, con le nostre migliori stime della loro incidenza e invitare i pazienti a partecipare alla valutazione delle opzioni), con la necessità di massimizzare il valore placebo di qualsiasi trattamento venga infine deciso?

In altre parole: il paziente è servito al meglio quando lascia l'incontro con la forte convinzione che il trattamento che sta per intraprendere abbia un'alta probabilità di aiutarlo. Come può un medico orientare il "consenso informato" verso questo obiettivo, presentando contemporaneamente un resoconto corretto dei rischi di un trattamento? Si tratta di una sfida estremamente difficile che riceve troppa poca attenzione!

I sostenitori dei pazienti hanno pienamente ragione a chiedere un consenso più realmente informato. Tuttavia, con esso, gli antidepressivi iniziano a sembrare davvero dubbiosi, non è vero? (Anche senza invocare possibili difficoltà prolungate nella funzione sessuale). Ma lasciare al paziente l'impressione che la terapia che sta per iniziare sia dubbia per quanto riguarda i rischi e i benefici riduce direttamente il valore potenziale del farmaco (almeno rispetto al valore che avrebbe potuto accompagnare una presentazione che ponesse meno enfasi sui rischi). [fine citazione]

Inoltre, lo psichiatra Sanil Rege offre una panoramica clinica dettagliata della PSSD in questo video su YouTube che raccomando ai lettori.

Il mio pensiero in merito è il seguente:

La disfunzione sessuale dopo l'interruzione degli SSRI che sia duratura o permanente sembra essere poco comune sulla base dell'esperienza clinica, ma probabilmente si dimostrerà più comune una volta che sarà disponibile una ricerca sistematica. Sembra essenziale che gli effetti collaterali sessuali e la possibilità di PSSD siano discussi con i pazienti nell'ambito del processo di consenso informato. Sono informazioni che vorrei sapere se dovessi decidere di assumere un antidepressivo e che i pazienti meritano di conoscere.

In che modo questo dovrebbe influenzare il processo decisionale medico? Nei casi di ansia o depressione da lieve a moderata, la PSSD e altri effetti avversi spostano l'ago della bilancia a favore di interventi non farmacologici di prima linea. La vigile attesa, le cure di supporto, i cambiamenti dello stile di vita e della dieta, l'esercizio fisico, il counseling e varie forme di psicoterapia sembrano tutti preferibili in termini di profilo di rischio (le attuali linee guida già lo raccomandano, ma c'è uno scollamento tra la pratica e le raccomandazioni). Anche la stimolazione magnetica transcranica può essere offerta come alternativa di prima linea per la depressione, se si temono effetti collaterali di tipo sessuale. I potenziali rischi associati agli antidepressivi diventano più convenienti se gli interventi non farmacologici hanno fallito nell'offrire sollievo, o se il paziente li preferisce fortemente, o se ci sono buone ragioni cliniche basate sulla storia del trattamento precedente, o se la gravità/cronicità dei sintomi giustifica un trattamento combinato farmacologico e non farmacologico. Nel valutare la scelta degli antidepressivi, occorre tenere in debita considerazione gli antidepressivi con un profilo sessuale più favorevole.

In secondo luogo, è necessario prestare maggiore attenzione al funzionamento sessuale prima del trattamento e all'anamnesi di effetti avversi sessuali con trattamenti precedenti, anche se in passato erano lievi e tollerabili. Gli effetti avversi sessuali con il trattamento in corso dovrebbero indurre a riesaminare gli agenti farmacoterapici utilizzati e a prendere in considerazione delle alternative. Il riconoscimento e l'interruzione tempestivi possono evitare un decorso prolungato. Anche l'associazione del blocco emotivo con la PSSD potrebbe essere rilevante e dovrebbe essere presa in considerazione.

In terzo luogo, ciò suggerisce una rivalutazione generale del nostro atteggiamento disinvolto nei confronti del trattamento antidepressivo di mantenimento a lungo termine. Una durata maggiore del trattamento è un fattore di rischio per molti effetti avversi. Il trattamento di mantenimento a lungo termine non dovrebbe essere l'opzione predefinita; la necessità di un trattamento continuativo dovrebbe essere continuamente esaminata e i rischi, sia comuni che rari, dovrebbero essere presi in considerazione dal fornitore e dal paziente. Si tratta di compromessi complessi e spesso non esiste un'unica risposta corretta, ma ciò non toglie la necessità di un processo decisionale informato e condiviso.

https://awaisaftab.substack.com/p/post-ssri-sexual-dysfunction-and