Consenso informato e SSRI: Discutere il rischio di effetti collaterali sessuali irreversibili. Podcast (11 Maggio 2024)
"Informed Consent and SSRIs: Discussing the Risk of Irreversible Sexual Side Effects"
Podcast di Psychopharmacology and Psychiatry Updates del 11 Maggio 2024 (Link)
TRADUZIONE IN ITALIANO
Consenso informato e SSRI: Discutere il rischio di effetti collaterali sessuali irreversibili.
In questa puntata approfondiamo la possibilità di disfunzioni sessuali irreversibili dopo l'uso di SSRI, sulla base di uno studio israeliano su larga scala. Alcuni mesi o addirittura alcuni giorni di trattamento antidepressivo potrebbero portare a problemi erettili permanenti?
Salve e benvenuti al Podcast dell'Istituto di Psicofarmacologia. Sono il vostro conduttore, il dottor Richard Seeber, e questo è il luogo in cui condividiamo perle cliniche per tenervi aggiornati sul campo.
Oggi parliamo di un argomento spesso trascurato ma estremamente importante: il potenziale di disfunzione sessuale irreversibile dopo l'assunzione di SSRI.
Immaginate di dover dire al vostro paziente, un giovane uomo affetto da depressione, che l'antidepressivo che gli avete prescritto potrebbe avergli causato una disfunzione erettile permanente, anche dopo pochi mesi di utilizzo. È una conversazione difficile, ma a cui noi clinici dobbiamo essere preparati.
Oggi è con me all'Istituto di Psicofarmacologia il dottor Paul Zarkowski, che è qui per fare luce su questo problema. Parlerà di uno studio su larga scala condotto in Israele che ha cercato di quantificare il rischio di disfunzioni sessuali post-SSRI.
Lo studio ha esaminato un database di oltre 309.000 pazienti, escludendo quelli con condizioni mediche o farmaci associati alla disfunzione erettile, nonché i pazienti di età superiore ai 49 anni, per concentrarsi su un gruppo di giovani uomini il più possibile sani dal punto di vista medico.
Prima di addentrarci nei dettagli, consideriamo uno scenario clinico. Un uomo di 30 anni, John, si presenta nel vostro studio per un trattamento della depressione. Per il resto è in buona salute, senza condizioni mediche o uso di farmaci. Discutete le opzioni e decidete di iniziare la terapia con un SSRI. Ma gli avete parlato del potenziale di disfunzione sessuale irreversibile? Come si può affrontare questo aspetto nel processo di consenso informato? Tenete presente questo scenario mentre ascoltiamo l'analisi dello studio e le sue implicazioni per la nostra pratica da parte del Dr. Zarkowski.
La discussione sui comuni effetti collaterali sessuali è una parte importante del processo di consenso informato prima di iniziare la terapia con antidepressivi. Cosa ne pensa di dire ai suoi pazienti che potrebbero avere una disfunzione erettile irreversibile dopo aver assunto gli SSRI solo per pochi mesi o addirittura per pochi giorni?
Salve, sono Paul Zarkowski dell'Istituto di Psicofarmacologia. La maggior parte di noi ritiene che la disfunzione sessuale da SSRI sia reversibile, diminuendo la dose, cambiando antidepressivo o aggiungendo un bloccante 5-HT2A. Numerosi casi di studio supportano l'uso della ciproeptadina, un bloccante 5-HT2A, al bisogno, in particolare la sera dell'appuntamento romantico, da assumere una o due ore prima dell'inizio dell'attività sessuale. Il trazodone, un altro bloccante 5-HT2A, ha dimostrato di invertire la disfunzione sessuale indotta dagli SSRI in tutte e quattro le sfere, se assunto quotidianamente in uno studio in aperto su 20 pazienti.
Ma cosa succederebbe se questi studi non fossero sufficientemente ampi da catturare gli individui con disfunzioni sessuali irreversibili?
Un gruppo in Israele ha cercato di rispondere a questa domanda con un database molto ampio di 309.000 pazienti del distretto di Tel Aviv della più grande HMO israeliana. Vi anticipo che hanno trovato quattro casi di disfunzione sessuale post-SSRI su 866 uomini che avevano iniziato a prendere un SSRI, dopo aver escluso tutti i casi in cui non era possibile escludere un'altra causa.
Le esclusioni erano numerose e riempivano una colonna e mezza di caratteri piccoli, includendo qualsiasi condizione medica associata alla disfunzione erettile, dalle malattie cardiovascolari alle malattie renali croniche, qualsiasi farmaco associato alla disfunzione erettile, dai betabloccanti ai farmaci immunosoppressori. Sono stati esclusi tutti coloro che avevano un IMC superiore a 25, tutti coloro che avevano una storia di uso di tabacco o di disturbi da uso di sostanze e tutti coloro che avevano più di 49 anni, lasciando un gruppo completamente sano di 12.000 giovani uomini. Esatto, il vostro corrispondente considera giovane chiunque abbia meno di 50 anni. Di questo gruppo di 12.000 soggetti, 866 sono stati avviati alla somministrazione di un antidepressivo serotoninergico, come già detto. 74 di questi sono stati avviati alla terapia con un inibitore della fosfodiesterasi per il trattamento della disfunzione erettile. Ma aspettate! 50 di questi 74 erano stati avviati alla terapia con un inibitore della fosfodiesterasi prima di iniziare la terapia con un antidepressivo, lasciando solo 24 pazienti la cui disfunzione erettile poteva essere causata dall'antidepressivo. Altri 15 sono stati esclusi perché l'inibitore della fosfodiesterasi è stato iniziato più di un anno dopo l'inizio dell'antidepressivo. Due dei nove rimanenti stavano ancora assumendo l'antidepressivo. Due non erano conformi e forse ancora depressi, lasciando quattro giovani uomini con disfunzione erettile che persisteva più di un mese dopo l'interruzione dell'antidepressivo in assenza di depressione o ansia documentata.
Concordo con lo sforzo dell'autore di escludere i casi con depressione o ansia in corso. In una meta-analisi di 49 studi, l'esposizione alla depressione è stata associata a un rischio 1,39 volte maggiore di disfunzione erettile. L'inverso è ancora più sorprendente: l'esposizione alla disfunzione erettile ha aumentato il rischio di depressione di 2,92 volte. Questo effetto si riflette nei risultati dello studio: il doppio degli uomini è stato trattato per la disfunzione erettile prima della depressione maggiore rispetto alla depressione prima della disfunzione erettile. Per questo studio, l'esclusione della depressione o dell'ansia persistente si è basata sull'assenza di una diagnosi nella cartella clinica. Gli autori affermano che la validità delle diagnosi nel loro database è risultata elevata in due studi precedenti. Vorrei notare che questi altri due studi si basavano sulla presenza di una diagnosi nel loro database, non sulla sua assenza. Esaminando questi altri due studi di riferimento, uno afferma di non essere stato in grado di valutare la validità delle diagnosi e, cito, a causa della sua natura basata sui servizi. Il secondo studio di riferimento afferma che la principale limitazione del loro disegno di studio è la mancanza di validazione delle diagnosi incluse. Ho inviato un'e-mail all'autore corrispondente per chiarire questo punto, ma non ho ricevuto risposta. Questo studio è la prova di un effetto collaterale preoccupante ma raro? Oppure questi quattro casi, su un database molto ampio, sono dovuti ai limiti e all'accuratezza di una registrazione basata sul servizio?
Informare i pazienti che potrebbero avere un effetto collaterale sessuale irreversibile potrebbe influenzare la loro disponibilità ad accettare una sperimentazione, soprattutto alla luce della tendenza degli esseri umani a sovrastimare la probabilità percepita di un evento improbabile. Tuttavia, questo risultato dovrebbe essere replicato in uno studio di grandi dimensioni con una misura più granulare della depressione o dell'ansia, in particolare con scale di valutazione per verificare la remissione. Sebbene gli studi epidemiologici abbiano il vantaggio di un campione di grandi dimensioni con una lunga durata di osservazione, l'assenza di un gruppo placebo può rendere i risultati, in particolare la segnalazione di un effetto collaterale poco frequente, più difficili da interpretare. Il dottor Paul Zarkowski ha parlato del potenziale di disfunzione sessuale irreversibile dopo l'uso di SSRI sulla base di uno studio su larga scala condotto in Israele.
Riassumiamo quindi i punti chiave. Su 866 giovani uomini sani che hanno iniziato a prendere un SSRI, sono stati riscontrati solo quattro casi di disfunzione erettile persistente dopo una rigorosa esclusione di potenziali confondenti. Tuttavia, l'assenza di una diagnosi nella cartella clinica del paziente è stata utilizzata per escludere una depressione o un'ansia persistente, che potrebbe non essere una misura affidabile. Ricordiamo inoltre che informare i pazienti di questo raro ma grave effetto collaterale potrebbe influenzare la loro disponibilità a iniziare un SSRI, dando la tendenza a sovrastimare la probabilità che ci accadano eventi improbabili. Come affronteremmo quindi lo scenario clinico di John, il nostro trentenne che inizia a prendere un SSRI per la depressione? È importante discutere con franchezza dei potenziali effetti collaterali sulla sfera sessuale, compresa la rara possibilità di disfunzioni irreversibili.
Tuttavia, potremmo sottolineare che si tratta di un evento molto raro e che i benefici del trattamento della depressione di solito superano i rischi. Potremmo fare un'analogia con altri effetti collaterali rari ma gravi come l'agranulocitosi con l'uso di clozapina. In questo studio, per esempio, gli effetti collaterali permanenti a livello sessuale con il trattamento con SSRI erano circa la metà di quelli dell'agranulocitosi con la clozapina.
Così come monitoriamo attentamente l'agranulocitosi con il trattamento a base di clozapina e disponiamo di protocolli al riguardo, dovremmo essere vigili sulla presenza di disfunzioni sessuali persistenti con il trattamento a base di SSRI e disporre di un piano per i nostri pazienti per gestirle, ad esempio cambiando antidepressivo o aggiungendo un bloccante 5-HT2A.
In definitiva, il processo decisionale condiviso è fondamentale. Fornendo a John tutte le informazioni, compresi i limiti dello studio e la rarità di questo effetto collaterale, possiamo aiutarlo a fare una scelta consapevole sul suo trattamento.
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Per oggi è tutto. Vorrei ringraziarvi per esservi uniti a me oggi.