27 marzo 2015

Indifferenza Indotta da SSRI (2010)



Psychiatry (Edgmont). 2010 Oct; 7(10): 14–18. 

SSRI-Induced Indifference

Indifferenza indotta da SSRI

Autori: Randy A. Sansone, Lori A. Sansone


Abstract

Nella letteratura esistente, l'esposizione agli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina è stata occasionalmente associata sia con apatia comportamentale sia con ottundimento emotivo. Mentre spesso sono descritte come entità separate, queste due sindromi sono reciprocamente caratterizzate da indifferenza e possono essere riunite sotto il singolo appellativo "indifferenza indotta da inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina". Poco si sa circa l'epidemiologia o l'eziologia dell'indifferenza indotta dagli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e sono stati intrapresi pochi studi empirici. Tuttavia, questa sindrome può venire sotto-riconosciuta sia dai medici sia dai pazienti (i.e., basso insight, in particolare tra i bambini e gli adolescenti), ed è caratterizzata da un esordio insidioso, effetti dose-dipendenti (i.e., dosi più alte di SSRI sono più suscettibili di provocare sintomi), e completa risoluzione dei sintomi con la sospensione del farmaco incriminato. Le strategia terapeutiche possono includere una riduzione della dose di SSRI incriminato, l'aumento con un secondo farmaco, e/o la sospensione dello SSRI e seguente trattamento con un non-SSRI.


 

Introduzione

Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono proliferati come interventi farmacologici per numerosi disturbi psichiatrici in entrambe le impostazioni di cura psichiatriche e primarie. Questo livello di popolarità ineguagliabile è probabilmente dovuto 1) all'ampia efficacia clinica di questi farmaci, che è ideale in casi clinici con comorbidità psichiatrica; e 2) agli effetti collaterali relativamente lievi (ad eccezione della disfunzione sessuale). Tuttavia, gli SSRIs possono essere associati ad un altro effetto collaterale clinico sgradito - indifferenza comportamentale ed affettiva.  Questo fenomeno clinico non ha subito sostanziali ricerche fino ad oggi. Tuttavia, abbiamo il sospetto che la maggior parte dei medici che praticano ad un certo punto nella pratica clinica hanno incontrato un paziente in terapia con SSRI che ha riportato l'esperienza di apatia e / o ottundimento emotivo. In questa edizione di The Interface, discutiamo questo insolito ma non inaudito effetto collaterale degli SSRIs.


Una Sindrome di Indifferenza

Nella letteratura pubblicata, gli SSRI sono stati associati a una sindrome generale di indifferenza. Tuttavia, questa letteratura scarna sembra essere separata in due percorsi generali di descrizione: l'indifferenza come una sindrome comportamentale e l'indifferenza come una sindrome emotiva.

Una prospettiva comportamentale. Come una sindrome comportamentale, la caratteristica clinica di apatia o di scarsa motivazione è stata sottolineata in associazione alla prescrizione di SSRI. Questo potenziale effetto collaterale è apparentemente in qualche modo riconosciuto. Ad esempio, sul sito Wikipedia di Internet, [1] l'apatia è apertamente annotata come potenziale effetto collaterale degli SSRI. Inoltre, l'apatia comportamentale è stata descritta in diversi casi clinici e in numerosi blog online dei pazienti.

Che cosa è l'apatia? Secondo Marin, [2] apatia è definita come la presenza di motivazione diminuita in un individuo, uno sviluppo che non è imputabile ad un livello ridotto di coscienza, deterioramento cognitivo (ad esempio, la demenza), o stress emotivo (cioè, depressione). Reinblatt e Riddle [3] rafforzano questa definizione di apatia chiarendo che la mancanza di motivazione non può essere il risultato di sedazione o sintomi depressivi.

Nell'evidenziare questo sintomo comportamentale, un certo numero di autori hanno sviluppato corrispondenti appellativi descrittivi per questa sindrome, tra cui "la sindrome di demotivazione," "sindrome di apatia," "sindrome di apatia SSRI-indotta," [4] "apatia SSRI-indotta," [3] e "La sindrome di apatia da antidepressivo (AAS)." [5]

Una prospettiva emotiva. A differenza degli autori che hanno sottolineato gli aspetti comportamentali di questa sindrome, altri hanno sottolineato gli aspetti emotivi dell'indifferenza. All'interno di questa prospettiva emozionale, la maggior parte degli autori differenziano chiaramente l'indifferenza emotiva dalla depressione. [3]

Nel definire le caratteristiche cliniche associate con l'indifferenza emotiva, Opbroek et al. [6] descrivono una diminuzione della responsività emozionale. [6] Prezzo e Goodwin [7] descrivono una riduzione della sensibilità emotiva e un senso di intorpidimento o ottundimento delle emozioni. [7] Prezzo e coll. [8] notano che i pazienti affetti descrivono spesso una gamma ristretta di emozioni, tra cui quelle emozioni che fanno parte di tutti i giorni vita. [8] Gli autori precedenti descrivono anche una serie di distinte tematiche emozionali nei pazienti affetti, tra cui una riduzione generale dell'intensità o esperienza di tutte le emozioni, sia positivo sia negativo; un senso di distacco emotivo; "Semplicemente non preoccuparsi," e diminuita emotività nelle relazioni interpersonali, sia nei rapporti personali sia professionali. Mentre alcuni di questi effetti possono essere utili a volte (ad esempio, l'ottundimento di una risposta di rabbia in un paziente irascibile), può essere dannoso in altri momenti (ad esempio, l'indifferenza emotiva al funerale di un parente stretto).

L'unificazione di entrambe le caratteristiche. Si noti che entrambe queste prospettive descrittive, apatia comportamentale e ottundimento emotivo, racchiudono il concetto di indifferenza. Quindi, forse una prospettiva clinica più inclusiva è concettualizzare gli SSRI come capaci di provocare indifferenza, sia a livello comportamentale (cioè, diminuzione della motivazione) nonché a livello emotivo (cioè, ottundimento emozionale). In questo filone più ampio, un termine descrittivo più appropriato per questa sindrome potrebbe essere l'indifferenza SSRI-indotta.


Epidemiologia dell'indifferenza indotta da SSRI

Attualmente, non vi sono grandi studi epidemiologici sull' indifferenza SSRI-indotta. Pertanto, abbiamo i dati sui tassi di prevalenza generale e non dati su genere / età / distribuzioni razziali, tassi differenziali di genere (se presenti) tra i diversi SSRI, e / o fattori di rischio aggiuntivi come i farmaci somministrati contemporaneamente, condizioni mediche e / o comorbidità psichiatrica.

Per quanto riguarda i tassi di prevalenza, secondo uno studio condotto da Bolling e Kohlenberg, [9] circa il 20 per cento dei 161 pazienti a cui è stato prescritto uno SSRI ha riferito apatia e il 16,1 per cento ha descritto una perdita di ambizione. [9] In uno studio di Fava et al, [10] che consisteva di partecipanti sia negli Stati Uniti sia in Italia, quasi un terzo su qualsiasi antidepressivo aveva segnalato apatia, con 7,7 per cento che la descriveva da moderata a grave compromissione e quasi il 40 per cento aveva riconosciuto la perdita di motivazione, con 12,0 per cento che la descriveva moderata-grave compromissione. [10] In un terzo studio, i ricercatori hanno esaminato 43 pazienti pediatrici con disturbi d'ansia e hanno osservato che il cinque per cento del campione di studio avevano sviluppato apatia prendendo fluvoxamine. [3]


Eziologia dell'indifferenza indotta da SSRI

L'eziologia esatta dell'indifferenza indotta da SSRI rimane sconosciuta. Tuttavia, un certo numero di ricercatori ha proposto possibili spiegazioni. Ad esempio, Barnhart e coll. [4] suggeriscono che questa sindrome può essere correlata a 1) effetti serotoninergici sui lobi frontali e / o 2) modulazione serotoninergica dei sistemi dopaminergici del mesencefalo (mid-brain), quale progetto della corteccia prefrontale. Allo stesso modo, Wongpakaran et al [11] suggeriscono la possibilità di una disfunzione del lobo frontale a causa della alterazione dei livelli di serotonina.


Caratteristiche cliniche della sindrome

Ad oggi, l'esperienza clinica suggerisce diverse caratteristiche di questa sindrome. In primo luogo, l'indifferenza SSRI-indotta può essere accompagnata dalla presenza di un basso insight, in particolare con la comparsa di sintomi comportamentali (ad esempio, bassa motivazione) nei bambini e adolescenti. [3,12] In secondo luogo, l'insorgenza della sindrome può essere insidiosa e ritardata ( cioè, l'indifferenza può non emergere al momento dell'inizio terapia con SSRI. [3,12] In terzo luogo, la sindrome sembra essere correlata al dosaggio di SSRI, con dosi più alte più propense a far precipitare uno stato comportamentale e / o emozionale nell'indifferenza. [3,4] Infine, la sindrome è completamente risolvibile da una riduzione della dose e / o cessazione del agente incriminato. [3,4]


Studi empirici

Come abbiamo osservato in precedenza, ci sono diversi casi clinici in letteratura e tre studi di prevalenza, ma altri tipi di studi empirici in questo settore sono limitati. In effetti, si potrebbero individuare solo tre ulteriori indagini. In uno studio su 15 pazienti che erano in trattamento con SSRI per la depressione maggiore e disfunzione sessuale indotta da farmaci, l'80 per cento ha riferito l'ottundimento delle emozioni (Potrebbe la disfunzione sessuale essere un potenziale marcatore di questa sindrome?). [6] In un secondo studio, che è stato intrapreso per consolidare una descrizione clinica di questa sindrome e per sviluppare una misura del sintomo, Price e coll. [8] hanno esaminato qualitativamente l'ottundimento emotivo e identificato otto temi chiave. [8] Infine, Wongpakaran et al [11] hanno esaminato due gruppi di pazienti depressi anziani sotto antidepressivi, sia SSRI sia non-SSRIs . Utilizzando scale per l'apatia sviluppate da uno degli autori, i risultati hanno indicato che i partecipanti sotto SSRI sono stati più propensi a riferire apatia rispetto a quelli che assumevano non SSRIs. [11]

Questa manciata di studi esistenti sottolinea la mancanza di studi clinici su larga scala sulla prevalenza dell'indifferenza SSRI-indotta, soprattutto per quanto riguarda l'ottundimento emotivo (i.e., l'apatia è stata più studiata), sia in persone in cure psichiatriche o primarie, nonostante gli alti tassi di prescrizione per questi tipi di antidepressivi.


La valutazione psicometrica dell'indifferenza SSRI-indotta

Non ci sono attuali scale clinicamente popolari per la valutazione dell'indifferenza SSRI-indotta. La più antica scala sull'apatia disponibile è il Marin Apathy Evaluation Scale (1991). [13] Questa scala è stata sviluppata per valutare l'apatia negli adulti di età di 55 anni o più e si fa riferimento in una serie di studi sulla schizofrenia e disturbi neurologici, come la demenza. La scala è disponibile in tre versioni: clinico, informatore, e self-report. La versione clinico è un'intervista semi-strutturata con entrambe le domande aperte e chiuso, richiede circa 15 minuti per completarla, e richiede una formazione da amministrare. Questa misura non è stata utilizzata nel campo della ricerca sull'indifferenza SSRI-indotta.

Nel loro studio, Opbroek et al. [6] hanno utilizzato la scala "Laukes Emotional Intensity Scale", che è una misura di 18 punti, in stile Likert, self-report che valuta lo stato corrente corrente rispetto a quello "solito". Questa misura è stata utilizzata solo in uno studio pubblicato.

Come scala in fase di sviluppo, il Questionario Oxford degli effetti collaterali emotivi degli antidepressivi (OQESA) è una scala a 26 punti, in stile Likert, self-report che esplora l'esperienza emotiva degli intervistati nel corso della passata settimana. [7] Questa misura esplora una riduzione generale nelle emozioni, una riduzione nelle emozioni positive, distacco emotivo dagli altri, e sentimenti di non preoccuparsi. Agli intervistati è stato anche chiesto in che misura essi credono che il loro antidepressivo sia responsabile di questi sintomi emotivi.

Poiché questa sindrome è comunemente sotto-riconosciuta sia dai pazienti sia dai medici, si consiglia di avvisare i pazienti che stanno per intraprendere un corso di trattamento con SSRI circa la possibilità di indifferenza SSRI-indotta. Dopo l'educazione dei pazienti e delle loro famiglie, si consiglia il monitoraggio di routine dal medico durante gli appuntamenti di follow-up farmacologico.

Se la sindrome emerge durante il trattamento, secondo Barnhart et al, [4] ci sono tre strategie cliniche generali da considerare. La prima strategia da considerare è una riduzione del dosaggio dello SSRI, se clinicamente fattibile (cioè, se la riduzione non precipita in un aggravamento dei sintomi psichiatrici precedenti). Come seconda strategia, il medico può prendere in considerazione l'aggiunta di un secondo farmaco. Mentre questo suggerimento ha poca fondatezza, vi è un caso clinico in cui l'aggiunta di bupropione ha ridotto questo sgradito effetto collaterale. [12] Infine, il medico può prendere in considerazione il passaggio a un antidepressivo di un'altra classe di farmaci, come ad esempio un inibitore della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI).


Conclusioni

Gli SSRI sono stati associati con indifferenza, sia in termini comportamentali nonché in termini emozionali. Mentre la letteratura ha separato questi due gruppi di sintomi, da un punto di vista clinico, sembra fattibile riunirli e descriverli come indifferenza SSRI-indotta. L'epidemiologia ed eziologia di questa sindrome sono in gran parte sconosciute. Pochi studi empirici sono disponibili, ma l'indifferenza SSRI-indotta è probabile che sia sotto-riconosciuta (ad esempio, è caratterizzata da un basso insight in coloro che ne sono colpiti, in particolare bambini e adolescenti), ha un esordio insidioso e ritardato, è correlata alla somministrazione, e si risolve completamente con una riduzione della dose o sospensione dello SSRI. Per quanto riguarda le strategie di trattamento, possibilità includono una riduzione della dose di SSRI, l'aumento di un altro farmaco, o la commutazione da un SSRI a un non-SSRI. Chiaramente, data la prevalenza delle prescrizioni di SSRI, questo è un argomento di rilevanza sia per i medici della salute mentale e sia di quelli di cure primarie.



Riferimenti:

1. Wikipedia. Selective serotonin reuptake inhibitor. [10/6/09]. http://en.wikipedia.org/wiki/Selective_serotonin_reuptake_inhibitor.
2. Marin RS. Differential diagnosis and classification of apathy. Am J Psychiatry. 1990;147:22–30. [PubMed]
3. Reinblatt SP, Riddle MA. Selective serotonin reuptake inhibitor-induced apathy: a pediatric case series. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2006;16:227–233. [PubMed]
4. Barnhart WJ, Makela EH, Latocha MJ. SSRI-induced apathy syndrome: a clinical review. J Psychiatric Pract. 2004;10:196–199. [PubMed]
5. Lee SI, Keltner NL. Antidepressant apathy syndrome. Perspect Psychiatr Care. 2005;41:188–192. [PubMed]
6. Opbroek A, Delgado PL, Laukes C, et al. Emotional blunting associated with SSRI-induced sexual dysfunction. Do SSRIs inhibit emotional responses? Int J Neuropsychopharmacol. 2002;5:147–151. [PubMed]
7. Price J, Goodwin GM. Emotional blunting or reduced reactivity following remission of major depression. Medicographia. 2009;31:152–156.
8. Price J, Cole V, Goodwin GM. Emotional side-effects of selective serotonin reuptake inhibitors: qualitative study. Br J Psychiatry. 2009;195:211–217. [PubMed]
9. Bolling MY, Kohlenberg RJ. Reasons for quitting serotonin reuptake inhibitor therapy: paradoxical psychological side effects and patient satisfaction. Psychother Psychosom. 2004;73:380–385. [PubMed]
10. Fava M, Graves LM, Benazzi F, et al. A cross-sectional study of the prevalence of cognitive and physical symptoms during long-term antidepressant treatment. J Clin Psychiatry. 2006;67:1754–1759. [PubMed]
11. Wongpakaran N, van Reekum R, Wongpakaran T, Clarke D. Selective serotonin reuptake inhibitor use associates with apathy among depressed elderly: a case-controlled study. Ann Gen Psychiatry. 2007;6:7. [PMC free article] [PubMed]
12. Garland EJ, Baerg EA. Amotivational syndrome associated with selective serotonin reuptake inhibitors in children and adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2001;11:181–186. [PubMed]
13. Marin RS, Biedrzycki RC, Firinciogullari S. Reliability and validity of the Apathy Evaluation Scale. Psychiatry Res. 1991;38:143–162. [PubMed]

 
Parole chiave: inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), indifferenza, apatia, ottundimento emotivo, effetti collaterali, effetti avversi


Fonte (testo completo a libero accesso): www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2989833/

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