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Sertralina

La sertralina è un farmaco della classe degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) prescritto per il trattamento della depressione e dei disturbi d'ansia (ansia generalizzata, attacchi di panico e disturbo ossessivo-compulsivo) nei pazienti adulti ed adolescenti. Negli ultimi anni il farmaco è considerato un farmaco di prima scelta anche per il disturbo post traumatico da stress[2], ed è inoltre spesso utilizzato nel trattamento della sindrome premestruale, nella dismorfofobia per cui non è più identificato come solo un antidepressivo, ma semplicemente come un SSRI.
Il principio attivo, formulato e somministrato come sertralina cloridrato, fu introdotto nel mercato da Pfizer nel 1991 con i nomi commerciali di Zoloft e Lustral.

Descrizione

La Sertralina è indicata negli adulti per il trattamento ambulatoriale ed ospedaliero di diversi disturbi psichiatrici a carattere sia depressivo che ansioso, tra cui: il Disturbo Depressivo Maggiore, il Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC), il Disturbo da Attacchi di Panico (DAP), il Disturbo d'Ansia Sociale ed il Disturbo da Stress Post Traumatico (PTSD).
Nei bambini dai 6 ai 17 anni è indicata per il trattamento farmacologico del Disturbo Ossessivo Compulsivo.
L'intervallo posologico è tra 25 mg/die e 200 mg/die, sebbene più comunemente, il dosaggio iniziale, come quello di mantenimento, sia compreso tra i 50 ed i 100 mg/die. Nei bambini, nei pazienti più sensibili agli effetti dei farmaci e nel Disturbo da Attacchi di Panico, la dose iniziale consigliata non dovrebbe superare i 25 mg/die. Il profilo di efficacia e sicurezza della sertralina è simile a quello degli altri SSRI, rispetto ai quali mostra differenze significative essenzialmente solo nell'incidenza di alcuni effetti collaterali.
Come tutti i farmaci di questa categoria, sono numerosi gli effetti collaterali descritti, con varia frequenza, e quindi il trattamento con questo tipo di farmaco deve essere effettuato su precisa indicazione terapeutica.

Effetti collaterali

Magnifying glass icon mgx2.svgLo stesso argomento in dettaglio: SSRI § Effetti collaterali.
Nella grande maggioranza dei casi gli effetti collaterali sono di lieve entità e rientrano nell'ambito di cefalea, dei disturbi gastrointestinali (nausea, disturbi dell'appetito, diarrea), insonnia o sonnolenza, astenia, ansia e nervosismo e disfunzioni sessuali[3](come diminuzione della libido, ritardo dell'eiaculazione e mancanza di orgasmo).[4]
Sono in genere autolimitanti, cioè tendono a presentarsi nei primi giorni di assunzione per poi diminuire nel corso delle prime settimane di trattamento; gli effetti collaterali sulla sfera sessuale tendono invece a comparire nel corso delle prime settimane di trattamento e a persistere nel corso dell'assunzione.[5][6] Può accadere che alcuni effetti indesiderati, in particolare le disfunzioni sessuali, persistano per un tempo indefinito (anche anni) dopo la sospensione del trattamento, dando origine alla sindrome post-trattamento.[7]
Dopo la fluoxetina, la sertralina sembra essere, tra tutti gli SSRI, quello più attivante cioè il maggiormente associato ad effetti collaterali come insonnia, ansia e nervosismo[8]. Inoltre la sertralina sembra essere l'SSRI che più frequentemente genera effetti collaterali di tipo psichiatrico e diarrea[8].
Nel 2004 la FDA allerta per il rischio di un aumento di ideazioni suicide per un peggioramento del comportamento, soprattutto negli adolescenti in terapia con gli SSRIs. Un'analisi condotta dalla FDA mostrò però una variazione statisticamente insignificante di aumento della percentuale di suicidio negli adulti trattati con sertralina.[9][10][11].
Come altri farmaci di questa classe, la sertralina è associata ad un incremento dose dipendente dell'intervallo QT per cui non dovrebbe essere usato nei pazienti che già presentano questa patologia o in quelli che assumono contemporaneamente altri farmaci in grado di generare questo effetto collaterale[12]. Una valutazione ECG e del livello di elettroliti può essere richiesta, specie nei pazienti anziani.
La sertralina non sembra causare incrementi significativi di peso (1 kg in media nel corso di 30 settimane).[13]

Sindrome da sospensione

In caso di interruzione dell'assunzione, per cessazione del trattamento o passaggio ad altro SSRI, può verificarsi la sindrome da sospensione caratterizzata diversi sintomi quali vertigini, astenia, sensazione di scossa alla testa (brain-zaps), sintomi simil influenzali ma anche sintomi che ricalcano la malattia trattata, quali ansia, agitazione, insonnia[14]. Tali sintomi sono di norma lievi e autolimitanti e possono essere ridotti con una sospensione graduale del farmaco, tuttavia sono stati descritti casi di sintomi da sospensione persistenti per mesi.[15]

Commercializzazione

Dal 2005[16][17] il farmaco è disponibile come farmaco generico, venduta da svariate società farmaceutiche, sotto il nome di Sertralina (Sertralina Zentiva, Sertralina Sandoz, e numerosi altri).
Sono reperibili in commercio formulazioni in compresse da 50 mg e 100 mg in confezione da 15 e 30 compresse, ed in soluzione orale da 20 mg per millilitro in confezione da 60 ml.

Avvertenze

Interruzione del trattamento/sindrome da astinenza: la sospensione del trattamento con sertralina deve avvenire gradualmente per ridurre il rischio di sindrome da astinenza (nausea, capogiri, cefalea, vomito, dolori muscolari, acatisia, disturbi del sonno). Nella maggior parte dei pazienti i sintomi di astinenza si risolvono in 2-3 settimane, ma in un numero limitato di pazienti si sono protratti per un periodo maggiore (2-3 mesi). I sintomi da astinenza da sertralina si possono verificare, oltre che al termine del trattamento, alla variazione del dosaggio, al passaggio da un antidepressivo ad un altro oppure quando la dose non viene assunta. Non interrompere mai bruscamente la terapia con sertralina quando compaiono i sintomi d'astinenza. Nel database francese delle segnalazioni spontanee per le reazioni avverse ai farmaci, dall'introduzione in commercio degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) fino al 2000, è emerso che la sertralina è stata quella meno segnalata (1 segnalazione) per sindrome da astinenza (la più segnalata è stata la paroxetina, 29 segnalazioni)[18].
Suicidio/ideazione di suicidio in pazienti pediatrici: gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) non sono registrati per il trattamento della depressione nei pazienti pediatrici. Per sertralina, paroxetina e venlafaxina non ci sono prove di efficacia nel trattamento della depressione nei bambini. L'uso degli SSRI, in questa classe di pazienti, è stata associata ad un aumento di comportamento suicida (ideazione di suicidio, tentativo di suicidio, autolesionismo) rispetto al placebo (in particolare per paroxetina e venlafaxina; per la fluvoxamina non sono noti gli effetti dovuti all'esposizione in gravidanza agli SSRI sullo sviluppo neurocomportamentale dei bambini tuttavia ci sono evidenze di aumentato rischio di autismo[19] e aumentata probabilità di depressione in età adolescenziale[20]. I dati di letteratura sono scarsi). La depressione è una patologia rara nel bambino (prevalenza 0,5%), aumenta nell'adolescenza (prevalenza 3%) ed è associata ad un rischio suicidario importante[21].
Depressione e cardiopatia: sulla base degli studi clinici disponibili, gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) risultano possedere minimi effetti avversi cardiaci e rappresentano quindi un'opzione terapeutica valida nel trattamento della depressione nei pazienti cardiopatici. In questi pazienti un rischio indiretto dovuto all'uso di SSRI potrebbe derivare dall'iponatriemia associata a questa classe di antidepressivi. Fra gli SSRI, il NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) raccomanda l'uso della sertralina[22].
Diabete: nei pazienti con diabete la somministrazione di sertralina può influenzare il controllo glicemico. L'aumento del tono serotoninergico indotto dall'antidepressivo, infatti, sembrerebbe aumentare la secrezione e la sensibilità all'insulina[23]. In letteratura è riportato un caso di un paziente con diabete di tipo 2, trattato con la sola dieta, andato incontro ad uno scompenso glicemico dopo assunzione di sertralina. Il dosaggio dei farmaci antidiabetici, ipoglicemizzanti orali e insulina, potrebbe richiedere quindi un aggiustamento quando somministrati in associazione a sertralina[24].
Gravidanza: valutare attentamente il rapporto rischio/beneficio prima di somministrare sertralina in donne in gravidanza. La depressione può arrivare a colpire fino al 20% delle donne in stato di gravidanza ed è stata associata a ritardo della crescita uterina e a basso peso alla nascita del bambino. La depressione materna non trattata può inoltre alterare il rapporto madre-neonato (scarsa capacità genitoriale). Sebbene gli studi clinici relativi all'impiego degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) (intesi come classe terapeutica) abbiano evidenziato un basso rischio di anomalie congenite, l'analisi dei singoli farmaci ha evidenziato per la sertralina un correlazione con difetti cardiaci settali e onfalocele (mancata chiusura dell'addome)[25]. L'esposizione agli SSRI durante il terzo trimestre di gravidanza può provocare nel neonato la comparsa della sindrome da astinenza da SSRI e ipertensione polmonare persistente[26][27]. I sintomi più frequenti relativi alla sindrome da astinenza includono: agitazione, irritabilità, ipo/ipertonia, iperriflessia, sonnolenza, problemi nella suzione, pianto persistente. Più raramente si sono manifestati ipoglicemia, difficoltà respiratoria, anomalie della termoregolazione, convulsioni. L'ipertensione polmonare persistente (PPHN) è una grave patologia che richiede terapia intensiva e che può indurre anomalie dello sviluppo neurologico e morte. L'incidenza è pari a 1/100 neonati esposti a SSRI nella seconda metà della gravidanza rispetto ad una incidenza di 1/1000 nati vivi nella popolazione generale. Probabilmente questa patologia è correlata ad effetti della serotonina sullo sviluppo cardiovascolare[28]. Il passaggio transplacentare degli SSRI può provocare emorragie nel neonato[29]. Non sono noti gli effetti dovuti all'esposizione in gravidanza agli SSRI sullo sviluppo neurocomportamentale dei bambini tuttavia ci sono evidenze di aumentato rischio di autismo[19] e aumentata probabilità di depressione in età adolescenziale[20]. Nelle donne in gravidanza in terapia con sertralina si raccomanda un monitoraggio ecografico fetale alla 20ª settimana per evidenziare eventuali malformazioni fetali e il monitoraggio di segni e/o sintomi riconducibili a tossicità neonatale (distress respiratorio, ittero, convulsioni, ipertensione polmonare persistente)
Allattamento: la sertralina è escreta in minima quantità nel latte materno, ma l'eventuale passaggio nel bambino allattato al seno non è stato associato a effetti tossici neonatali[30][31]. La sertralina, insieme alla paroxetina, rappresenta per la classe degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) il farmaco di prima linea nel trattamento della depressione in gravidanza
Concentrato per soluzione orale di sertralina: il concentrato per soluzione orale di sertralina contiene etanolo (12%), glicerolo e butilidrossitoluene. Il contenuto di etanolo deve essere preso in considerazione nel caso di somministrazione a pazienti con patologia epatica, alcolisti, epilettici, pazienti con trauma cerebrale o patologia cerebrale, pazienti pediatrici. Il glicerolo a dosaggi elevati può provocare cefalea, dolore addominale e diarrea. Il butilidrossitoluene può causare irritazione agli occhi, alla cute e alle mucose.

Farmacologia

Meccanismo d'azione

La sertralina è essenzialmente un inibitore del reuptake della serotonina con un'affinità per tale trasportatore di Ki=2.8 nM[32]. La dose terapeutica tipica (25–200 mg/die) comporta un'inibizione dell'attività del trasportatore della serotonina (SERT) del 80–90% nello striato, misurata con Tomografia ad Emissione di Positroni (PET). Tale percentuale di inibizione si ritiene sia quella necessaria per l'espletamento di effetti terapeutici[33]. Una dose giornaliera di 9 mg è risultata sufficiente a provocare una inibizione del trasportatore del 50%[33].
La sertralina è anche un debole inibitore del reuptake della dopamina (60 volte meno rispetto alla capacità di inibizione sul trasportatore della serotonina) e un ancor più debole inibitore del reuptake della norepinefrina (entrambi con un'affinità <50nM)[34]; lega inoltre molto debolmente (5% della potenza con cui lega il SERT) il recettore σ1[35] dove sembra agire da agonista e il l'adrenorecettore α1 dove sembra agire da antagonista (con una potenza dell'1-10% rispetto a quella di inibizione del SERT)[36]. Queste proprietà sono però prive di significato clinico in termini di efficacia antidepressiva ma possono contribuire al quadro generale degli effetti collaterali[37].

Farmacocinetica

La sertralina viene rapidamente assorbita per via orale e raggiunge il picco plasmatico in 4-6 ore. La sua emivita è lunga e varia notevolmente in base al genere: nelle donne è di 32 ore mentre negli uomini è in media di 22 ore[38]. Viene metabolizzata da diverse isoforme del citocromo P450, il metabolita più importante è la desmetilsertralina che è un debole inibitore del reuptake della serotonina e quindi praticamente priva di attività farmacologica rilevante[39].

Note


  1. ^ Sigma Aldrich; rev. del 01.02.2011
  2. ^ Scheda tecnica
  3. ^ Clayton A, Keller A, McGarvey EL, Burden of phase-specific sexual dysfunction with SSRIs, in Journal of Affective Disorders, vol. 91, nº 1, 2006, pp. 27–32, DOI:10.1016/j.jad.2005.12.007, PMID 16430968.
  4. ^ Lexapro prescribing information
  5. ^ A. L. Montejo-González, G. Llorca e J. A. Izquierdo, SSRI-induced sexual dysfunction: fluoxetine, paroxetine, sertraline, and fluvoxamine in a prospective, multicenter, and descriptive clinical study of 344 patients, in Journal of Sex & Marital Therapy, vol. 23, nº 3, 1º gennaio 1997, pp. 176–194, DOI:10.1080/00926239708403923. URL consultato il 13 dicembre 2016.
  6. ^ NHS Choices, Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) - Side effects - NHS Choices, su www.nhs.uk. URL consultato il 13 dicembre 2016.
  7. ^ Gli antidepressivi possono causare disfunzioni sessuali in donne e uomini. Il parere del sessuologo, in LaStampa.it. URL consultato il 2 gennaio 2017.
  8. ^ Salta a:a b Side effects antidepressants, su www.uptodate.com. URL consultato il 2 gennaio 2017.
  9. ^ Levenson M, Holland C, Antidepressants and Suicidality in Adults: Statistical Evaluation. (Presentation at Psychopharmacologic Drugs Advisory Committee; December 13, 2006)(PPT), su fda.gov. URL consultato il 13 maggio 2007.
  10. ^ Stone MB, Jones ML, CLINICAL REVIEW: RELATIONSHIP BETWEEN ANTIDEPRESSANT DRUGS AND SUICIDALITY IN ADULTS (PDF), su Overview for December 13 Meeting of Psychopharmacologic Drugs Advisory Committee (PDAC), FDA, 17 novembre 2006, 11-74. URL consultato il 22 settembre 2007.
  11. ^ Levenson M, Holland C, Statistical Evaluation of Suicidality in Adults Treated with Antidepressants (PDF), su Overview for December 13 Meeting of Psychopharmacologic Drugs Advisory Committee (PDAC), FDA, 17 novembre 2006, 75-140. URL consultato il 22 settembre 2007.
  12. ^ Victor M Castro, Caitlin C Clements e Shawn N Murphy, QT interval and antidepressant use: a cross sectional study of electronic health records, in The BMJ, vol. 346, 29 gennaio 2013, DOI:10.1136/bmj.f288. URL consultato il 1º gennaio 2017.
  13. ^ (EN) Giuseppe Maina, Umberto Albert e Virginio Salvi, Weight Gain During Long-Term Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder: A Prospective Comparison Between Serotonin Reuptake Inhibitors, in The Journal of Clinical Psychiatry, vol. 65, nº 10, 15 ottobre 2004. URL consultato il 2 gennaio 2017.
  14. ^ Thibault Renoir, Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Antidepressant Treatment Discontinuation Syndrome: A Review of the Clinical Evidence and the Possible Mechanisms Involved, in Frontiers in Pharmacology, vol. 4, 16 aprile 2013, DOI:10.3389/fphar.2013.00045. URL consultato il 27 dicembre 2016.
  15. ^ Francesco Giubbolini, Antidepressivi serotoninergici (SSRI): precauzioni d'uso, inPsico.org, 18 dicembre 2007. URL consultato il 23 settembre 2009.
  16. ^ Sertralina Teva 50Mg, su torrinomedica.it.
  17. ^ Sertralina Hexal, su torrinomedica.it.
  18. ^ Trenque T. et al., Pharmacoepidemiol. Drug Safety, 2002, 11, 281
  19. ^ Salta a:a b (EN) Salvatore Gentile, Prenatal antidepressant exposure and the risk of autism spectrum disorders in children. Are we looking at the fall of Gods?, in Journal of Affective Disorders, vol. 182, 15 agosto 2015, pp. 132–137, DOI:10.1016/j.jad.2015.04.048. URL consultato il 7 giugno 2017.
  20. ^ Salta a:a b (EN) Heli Malm, Alan S. Brown e Mika Gissler, Gestational Exposure to Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Offspring Psychiatric Disorders: A National Register-Based Study, in Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, vol. 55, nº 5, 1º maggio 2016, pp. 359–366, DOI:10.1016/j.jaac.2016.02.013. URL consultato il 7 giugno 2017.
  21. ^ Expertise Collective Inserm, Les édition Inserm: Paris; 2003
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  30. ^ Stone Z.N. et al., Am. J. Psychiatry, 1997, 154, 1255
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