Un quadro veloce sulla PSSD

POST-SSRI SEXUAL DYSFUNCTION (PSSD)

• Cos'è la PSSD

La Disfunzione Sessuale Post-SSRI (Post-SSRI Sexual dysfunction, PSSD) è una patologia iatrogena (→ dovuta ad un farmaco) causata dagli “inibitori del reuptake della serotonina” (SSRI) e “inibitori del reuptake di serotonina-noradrenalina” (SNRI) caratterizzata da profonde disfunzioni sessuali ed emotive che insorgono durante l'assunzione del farmaco (o più raramente in corrispondenza della sospensione) e che persistono per un tempo indefinito dopo l'interruzione.

• Sintomi

Al di là del nome, tavolta la patologia non consiste solo in un insieme di sintomi che colpiscono la sfera sessuale ma è caratterizzata da una più ampia incapacità di provare esperienze edoniche ed emotive in genere, di cui i disturbi sulla sessualità sono solo i riflessi più evidenti. 

I sintomi più comuni consistono in

• Assenza\Riduzione libido: incapacità di provare attrazione sessuale per il sesso opposto; viene meno ogni forma di piacere legato alla sessualità, la necessità di esprimere bisogni fisici legati alla sessualità (es. masturbazione, ricerca materiale pornografico), il desiderio di ricercare un rapporto.
• Anestesia tattile o riduzione della sensibilità ai genitali: viene completamente meno o può essere diminuita la sensibilità tattile e alla temperatura delle aree genitali (pene, vagina e talvolta anche capezzoli); anche qualora la sensibilità sia conservata, il contatto fisico con queste aree non comporta più pensieri erotizzanti, non stimola erezione\lubrificazione vaginale e non trasmette più piacere.
• Disfunzione erettile, diminuita lubrificazione vaginale: negli uomini raggiungere e mantenere una erezione risulta difficoltoso sia per via psicogena (pensieri a sfondo sessuale, visione di immagini erotiche) sia, molto spesso, che per stimolazione fisica. Riduzione o assenza delle erezioni notturne e mattutine (la cui presenza è usata come indicatore per distinguere una disfunzione sessuale di origine psicogena da una fisiologica).
• Incapacità o difficoltà a raggiungere l'orgasmo (anorgasmia) o Eiaculazione precoce 
• Anedonia orgasmica: può permanere la sensazione dell'orgasmo associata alle contrazioni muscolari ma queste non trasmettono più piacere.
• Ottundimento emotivo: spesso non si è più capaci di provare amore e affetto, viene meno l'empatia e la connessione emotiva le persone, in generale vengono meno le sensazioni di piacere e l’emotività risulta appiattita se non assente, quindi vengono meno emozioni come gioia, tristezza, si è incapaci di piangere o di ridere sinceramente e di gusto. Si mangia perché si ha fame, si dorme perché si ha sonno, si fa qualcosa perché la si deve fare. Hobby e attività prima appassionanti possono non risultare più particolarmente gratificanti o piacevoli.

Esempio di una testimonianza:

Tutto è iniziato nel 2005, ero sposato e la vita era abbastanza normale. Mi sentivo giù ed ero irascibile così sono andato dal mio medico: mi è stata diagnosticata una forma di depressione e quindi prescritto Cipralex al dosaggio di 10mg al giorno. Ho iniziato a sviluppare gravi effetti collaterali sulla sfera sessuale dopo tre settimane, da allora non sono più andati via. Ho tollerato il farmaco per un paio di mesi, poi ho deciso di sospenderlo. Volevo sentirmi di nuovo umano ed ero preoccupato che se avessi preso il farmaco per un lungo periodo sarei cambiato e ne avrebbe risentito il mio matrimonio.
Soffro di disfunzione sessuale post-SSRI (PSSD) ormai da 7 anni. Quando parlo alla gente della PSSD, non ho mai usato la terminologia “disfunzione sessuale”: spiego sempre la PSSD è una perdita completa della mia identità. 

La PSSD provoca molti sintomi dolorosi. Non ho libido, non c'è alcun movimento laggiù, nessun desiderio o lussuria. Non riesco a ricordare come ci si sente ad essere attratti e arrapati. So che era potente, ma non lo sento da anni. Ho una grave disfunzione erettile, i miei orgasmi sono deboli e non sperimento fantasie sessuali. La mia area genitale è insensibili, quasi come se non esistesse.
Questo annientamento sessuale è devastante, ma la sensazione di isolamento e la mancanza di interesse per la vita a cui porta sono addirittura peggio.

Ho portato le mie preoccupazioni al mio medico e così ho cominciato a saltare per anni da uno specialista all'altro: ho visto medici, psicologi, sessuologi e urologi; ho fatto tanti esami.
Il medico che mi ha prescritto gli antidepressivi ha detto che era "impossibile" soffrire di sintomi a lungo termine causati da SSRI. Per l'urologo in assenza di cause fisiologiche, l’unica spiegazione possibile per la mia condizione era una causa psicologica. 

Ho sentito molte ragioni per la mia condizione: mi è stato detto che avevo la menopausa maschile, che stavo lavorando troppo duramente quando avevo un lavoro; poi quando non avevo un lavoro che era colpa dell'essere disoccupato. Mi è stato detto che avevo bisogno di una nuova partner e frequentare gente nuova o che la società mi aveva fatto sentire inadeguato o innumerevoli altre scuse.
Sapevo che tutte queste spiegazioni erano false, sapevo che il problema non era nella mia testa.  Vorrei far sperimentare a queste persone la PSSD per un mese, poi vedere se avranno ancora il coraggio di offendere la mia intelligenza. Cercare aiuto è stata un'esperienza umiliante che ha solo aggravato l'inferno di vivere con questa condizione.

Il mio matrimonio finì nel 2009. Con la PSSD avevo perso non solo il bisogno del sesso e la possibilità di avere rapporti sessuali, ero anche diventato apatico a qualsiasi tipo di intimità. Letteralmente non avevo interesse in alcun contatto fisico e con esso anche il legame emotivo si era sgretolato. Ero diventato senza passione e senza risposta verso qualcuno a cui prima non riuscivo a resistere: la vita ora sembra essere qualcosa che fanno gli altri, qualcosa che io osservo ma a cui non partecipo. Mi sento distaccato dal mio vero io, non c'è vera eccitazione o divertimento, nessuna scintilla o sentimento speciale dentro, non c'è energia nel mio passo: sento che qualcosa di intrinseco alla felicità umana è mancante dentro di me.

La mia sessualità andava a definire chi io ero: formava la mia personalità, influenzava come mi esprimevo, come mi vestivo, parlavo, agivo e interagivo; mi guidava, mi permetteva di soddisfare i miei bisogni fisici ed emotivi. Senza di essa mi sento perso, vuoto e privo di senso e che sono stato eliminato dal gioco della vita. La mia fiducia e il mio ego sono stati schiacciati.
La PSSD è così profonda nella sua natura onnicomprensiva, corre molto più a fondo di un insieme di sintomi: è un pensiero molto spaventoso che probabilmente non sarò mai di nuovo me stesso ed ho momenti di vera paura quando penso a quello che ho perso. Vivere con la PSSD è vivere una menzogna.

Ho cercato di mettere su una faccia coraggiosa e gettarmi là fuori per quanto possibile ma non era vero. La mia vita ora è simile a quella di un eremita perché non voglio ricordarmi di quello che non sono.
Sono andato dal mio medico per aiuto e sono finito in un posto orribile, un posto che neanche pensavo potesse esistere.

• Farmaci SSRI\SNRI

Gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) e della serotonina-noradrenalina (SNRI) sono una classe di molecole che si ritiene (non è certo) siano in grado di aumentare la concentrazione nel cervello di alcuni neurotrasmettitori responsabili del tono dell'umore (serotonina nel caso degli SSRI o serotonina e noradrenalina contemporaneamente nel caso degli SNRI) bloccando il principale processo biologico di eliminazione\riciclo di questi nel neurone (reuptake).
Vengono perciò utilizzati per un'ampia varietà di disturbi psicologici quali depressione maggiore, disturbi d'ansia (attacchi di panico, ansia generalizzata, disturbo ossessivo-compulsivo), disturbi dell'alimentazione (bulimia, binge-eating), disturbo post traumatico da stress: rappresentano attualmente gold standard della medicina psichiatrica, grazie anche alla minore incidenza di effetti collaterali (transitori) rispetto a classi di farmaci più vecchi come i triciclici.
Il loro uso non si limita però all'ambito psicologico, sono infatti approvati per un'ampia varietà di patologie come ad esempio fibromialgia, prevenzione dell'emicrania, neuropatia diabetica, disturbi del sonno, eiaculazione precoce solo per citarne alcuni.

Avendo un numero così elevato di indicazioni terapeutiche sono letteralmente utilizzati da milioni di persone: secondo lo studio IPSAD del CNR (Italian popoulation Survey on Alcohol and other drugs) il 5,5% della popolazione italiana (cioè quasi 2,5 milioni di persone) assume antidepressivi e il loro uso è in continua crescita.

In Italia i farmaci SSRI in commercio sono:

• Fluoxetina (Prozac, Fluoxeren, Azur, Clexiclor, Cloriflox, Diesan, Flotina, Ipsumor, Xeredien)
• Sertralina (Zoloft, Tatig, Tralisen)
• Citalopram (Seropram, Elopram, Felipram, Frimaind, Feliximir, Frimaind, Kaidor, Marpram, Percitale, Return, Ricap, Sintopram, Verisan) 
• Escitalopram (Cipralex, Entact)
• Fluvoxamina (Dumirox, Fevarin, Maveral)
• Paroxetina (Daparox, Dapagut, Dropaxin, Eutimil, Sereupin, Seroxat, Stiliden)
• Dapoxetina (Priligy)  

mentre gli SNRI

• Venlafaxina (Efexor, Faxine, Zarelis)
• Duloxetina  (Cymbalta, Xeristar) 

Possono essere prescritti sia dagli specialisti che dai medici di medicina generale e sono tutti totalmente rimborsati dal SSN, anche ciò ne spiega la loro elevata diffusione e la prolungata assunzione: capita spesso che chi comincia un trattamento con antidepressivo lo porti avanti anche per anni nell'ottica di una terapia di mantenimento e di prevenzione delle ricadute: negli USA il 60% delle persone che inizia un trattamento antidepressivo lo continua per almeno 2 anni, il 14% per 10 anni (anche se è ben noto che l’uso a lungo termine di antidepressivi SSRI\SNRI può portare allo sviluppo di depressione cronica).

• Disfunzioni sessuali

Da sempre gli SSRI\SNRI sono stati pubblicizzati come dei farmaci particolarmente sicuri, con effetti collaterali di lieve entità (soprattutto di tipo gastrointestinale e cefalea) e autolimitanti cioè che tendono a presentarsi nei primi giorni di trattamento per poi sparire dopo poche settimane di somministrazione del farmaco. Gli effetti collaterali sulla sfera sessuale tendono invece a comparire nel corso delle prime settimane di trattamento e tendono a persistere nel corso dell'assunzione.
Accade molto comunemente che chi assume antidepressivi della classe degli SSRI\SNRI lamenti degli effetti collaterali sulla sfera sessuale: la percentuale di persone che li riporta varia molto in base agli studi, soprattutto perché i pazienti possono non riportarli spontaneamente o possono attribuirli alla loro patologia psicologica: i primi studi riportavano una incidenza del 8-14%, mentre le attuali indagini post-marketing portano tale percentuale al che il 60-80%. Alcuni studi arrivano addirittura ad una prevalenza del 100%. I principali sintomi di tali effetti collaterali sono incapacità\difficoltà a raggiungere l'orgasmo, disfunzione erettile, diminuzione della libido.
Le disfunzioni sessuali e l'ottundimento emotivo sono un sintomo tipico anche di molte patologie ansioso-depressive: i sintomi tipici riguardano soprattutto il calo del desiderio e la disfunzione erettile ma non la difficoltà a raggiungere l'orgasmo e l'anestesia genitale, che sembrano invece essere speciale caratteristica degli antidepressivi serotoninergici.

Fino ai primi anni 2000, quando sono cominciati a comparire i primi case-report di disfunzioni sessuali persistenti a seguito dell'uso di antidepressivi SSRI\SNRI, si era sempre supposto che tali effetti collaterali fossero sempre e completamente reversibili con la sospensione del trattamento: sempre più evidenze stanno dimostrando che ciò non sempre rappresenta la realtà. 

[ Letteratura medica sulla PSSD ]

Tuttavia ad oggi non sono stati condotti studi volti a svelare l'eziologia della PSSD e quali delle numerose e ben descritte modificazioni indotte dagli SSRI (ad esempio sul sistema endocrino e sul profilo ormonale) possano persistere anche dopo la loro sospensione. Un solo studio ha dimostrato come il trattamento con Prozac induce (nei ratti) una desensibilizzazione persistente dei recettori serotonina 5HT1A che si riflette, tra l'altro, in una persistente diminuzione della secrezione di ossitocina (il così detto ormone dell’amore) nel cervello dei ratti del 30%.

Dai casi riportati in letteratura e dalle testimonianze raccolte emerge che la PSSD:

- può colpire ugualmente uomini e donne, di tutte le età;
- può essere causata da qualunque farmaco delle classi SSRI e SNRI;
- può svilupparsi anche dopo l'esposizione a sole poche dosi di farmaco;
- può costituire il proseguimento di effetti collaterali sessuali insorti a inizio o durante trattamento con antidepressivo;
- può insorgere durante, o poco tempo dopo, la sospensione dell'antidepressivo;
- può insorgere anche in chi, in passato, aveva già fatto uso dello stesso farmaco o classe di farmaci senza sviluppare effetti collaterali sessuali o PSSD;
- può perdurare a tempo indeterminato, per mesi, anni dopo la sospensione del farmaco;
- non è in genere accompagnata da squilibri ormonali (testosterone, prolattina...);

Non sono attualmente note o chiarite:

- l'incidenza statistica di PSSD tra gli assuntori di SSRI/SNRI (assenza di “studi prospettivi”);
- le cause neurofisiologiche dell'insorgenza e persistenza della PSSD;
- le possibilità di remissione spontanea o delle cure benefiche o risolutive.

• Incidenza

Molti psichiatri di oggi, nel prescrivere antidepressivi SSRI/SNRI, riferiscono ai pazienti un dato altamente erroneo e superato: dicono che gli effetti collaterali sessuali si verificano in circa 1 caso su 10, quando in realtà ci sono tanti studi più recenti post-marketing che rivelano una percentuale di gran lunga maggiore: 60% e oltre. Molti pazienti, inoltre, provando imbarazzo per questo tipo di problema, evitano di riferirlo al medico.

Comunemente, gli effetti collaterali sessuali si risolvono durante il trattamento stesso (dopo un primo periodo di "assestamento"), o dopo la sospensione del farmaco.

La PSSD non è ancora stata univocamente e ufficialmente riconosciuta ed è ancora trattata molto limitatamente in letteratura medica.

Il foglietto illustrativo americano del Prozac è l'unico che riporta che "I sintomi di disfunzione sessuale possono persistere dopo l'interruzione del trattamento".
Si ipotizza che la PSSD sia relativamente rara tra gli assuntori di SSRI, ma non così rara come si potrebbe giudicare basandosi solo sui casi riportati in letteratura e sulle testimonianze online.

• Risposta Medica

Medici di base, psichiatri, o endocrinologi cui si rivolgono le persone affette da PSSD, il più delle volte:

- IGNORANO l'esistenza della PSSD;

- NON CREDONO all'esistenza della PSSD e dunque al paziente;

- cercano di smentire il paziente asserendo che sia IMPOSSIBILE che le disfunzioni sessuali siano legate al farmaco assunto in precedenza;

- insistono che le disfunzioni sessuali riferite, se non si trova la causa organica con i test standard, siano da imputare a cause PSICOLOGICHE (depressione, ossessioni, ansia, stress, psicosomatizzazioni, delusioni amorose...), di conseguenza tendono a indirizzare il paziente nuovamente su farmaci antidepressivi (!);

- sminuiscono la gravità del problema;

- suggeriscono che le cause delle disfunzioni siano da imputare all'avanzare dell'età;

- se sono a conoscenza della possibilità di PSSD, non hanno soluzioni valide da offrire (in quanto la medicina stessa, oggi, non ne ha);

- possono cercare di venirvi incontro prescrivendo bupropione o un agonista della dopamina, come "esperimento" per cercare di alleviare la PSSD.