Clinical judgments, not algorithms, are key to patient safety—an essay by David Healy and Dee Mangin (2019)

Clinical judgments, not algorithms, are key to patient safety—an essay by David Healy and Dee Mangin

BMJ 2019; 367 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l5777 (Published 02 October 2019)  
Cite this as: BMJ 2019;367:l5777

1. David Healy, professor1,  
2. Dee Mangin, professor2

Author affiliations

1. Department of Psychiatry, Bangor University, Wales
2. Department of Family Medicine, McMaster University, Ontario

1. Correspondence to: david.healy54@googlemail.com

When it comes to detecting harms related to drugs, clinicians’ and patients’ judgment trumps trials, say David Healy and Dee Mangin. Failure to realise this is the greatest threat to the safety of medicines

Immediately on taking a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), most people have some genital anaesthesia.1 This may be aggravated on withdrawal of the drug and can remain for years after treatment has stopped, constituting post-SSRI sexual dysfunction (PSSD).2 The first case of PSSD was reported to regulators in 1987, even before fluoxetine was approved. While sexual dysfunction features in the labels of SSRIs, neither genital anaesthesia nor PSSD does. The fluoxetine label states that “there are no adequate and well-controlled studies examining sexual dysfunction with fluoxetine treatment.” The citalopram label acknowledges “some evidence suggests that SSRIs can cause such untoward sexual experiences.”

A standard refrain is that randomised clinical trials of short duration and small size have limited ability to detect rare effects of drugs, implying that longer trials are all that’s needed. But as indicated by the sexual effects of SSRIs, which are more common than their mood effects,1 a possibly greater problem lies not in whether we can detect rare adverse events but in our limited ability to detect common ones. Fetishising RCTs as medicine’s only true tool for establishing drug-effect relations may be one reason for this problem.

The gold standard way to miss adverse events

In 1962, in the wake of the thalidomide disaster, RCTs—a then poorly understood technique brought into the mainstream by the English epidemiologist Austin Bradford Hill—were adopted in amendments to the US Federal Food, Drug, and Cosmetic Act to buttress the safety of medicines by keeping ineffective drugs off the market, even though Bradford Hill’s landmark RCT of streptomycin offered less information on the drug’s benefits and side effects than prior clinical …

https://www.bmj.com/content/367/bmj.l5777

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31578186

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I giudizi clinici, non gli algoritmi, sono fondamentali per la sicurezza dei pazienti—un saggio di David Healy e Dee Mangin

Quando si tratta di rilevare danni correlati a farmaci, il giudizio dei medici e dei pazienti supera i trials, affermano David Healy e Dee Mangin. La mancata consapevolezza è la più grande minaccia alla sicurezza dei medicinali
Immediatamente dopo l'assunzione di un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI), la maggior parte delle persone presenta anestesia genitale.1 Ciò può aggravarsi con la sospensione del farmaco e può rimanere per anni dopo l'interruzione del trattamento, costituendo disfunzione sessuale post-SSRI (PSSD).2 Il primo caso di PSSD è stato segnalato ai regolatori nel 1987, anche prima dell'approvazione della fluoxetina. Mentre le disfunzioni sessuali sono presenti nelle etichette degli SSRI, né l'anestesia genitale né la PSSD lo sono. L'etichetta della fluoxetina afferma che "non esistono studi adeguati e ben controllati che esaminino la disfunzione sessuale con il trattamento con fluoxetina". L'etichetta del citalopram riconosce che "alcune prove suggeriscono che gli SSRI possono causare esperienze sessuali spiacevoli".
Un ritornello standard è che studi clinici randomizzati di breve durata e di piccole dimensioni hanno una capacità limitata di rilevare effetti rari dei farmaci, il che implica che sono necessari solo studi più lunghi. Ma come indicato dagli effetti sessuali degli SSRI, che sono più comuni dei loro effetti sull'umore,1 un problema forse maggiore non risiede nel fatto che siamo in grado di rilevare eventi avversi rari, ma nella nostra limitata capacità di rilevare quelli comuni. Feticizzare gli studi controllati randomizzati (Randomized controlled trial, RCT) come unico vero strumento di medicina per stabilire relazioni di effetto del farmaco può essere una delle ragioni di questo problema.

Il modo migliore per perdere gli eventi avversi

Nel 1962, sulla scia del disastro talidomidico, gli RCT - una tecnica allora poco compresa portata in scena dall'epidemiologo inglese Austin Bradford Hill - furono adottati in emendamenti al Federal Food, Drug e Cosmetic Act degli Stati Uniti per sostenere la sicurezza di medicinali tenendo fuori dal mercato i farmaci inefficaci, anche se il punto di riferimento della streptomicina di Bradford Hill offriva meno informazioni sui benefici e sugli effetti collaterali del farmaco rispetto ai precedenti ...