FAQ: Domande frequenti
Che cos'è la PSSD?
Chi riguarda?
Quali sono i sintomi sessuali?
Quali sono i sintomi non sessuali?
Quali sono le modalità di insorgenza?
Come posso sapere se soffro di PSSD?
Cosa può suggerire che non è PSSD?
Risposta alla domanda selezionata

Antidepressivi e disfunzioni sessuali: storia (2020)


Background


Nel giugno 2019, in risposta a una petizione presentata dall'autore nel 2018 (1) l'Agenzia europea per i medicinali ha chiesto alle compagnie farmaceutiche di avvertire che la disfunzione sessuale può persistere dopo l'interruzione del trattamento antidepressivo (2).

Storia


L'effetto degli antidepressivi sul sesso è stato notato per la prima volta nel 1960 da Frank Ayd, psichiatra e scopritore di amitriptilina, che ha collegato il trattamento con amitriptilina a una disfunzione sessuale distinta dalla perdita di libido che la melancolia, allora trattata con amitriptilina, può causare (3).
Negli anni '70 George Beaumont, che lavorava per Geigy Pharmaceuticals, aveva il compito di trovare una nicchia per la clomipramina, ora considerata il più potente antidepressivo, ma a quel tempo un'ennesima molecola in un campo affollato. Pubblicò articoli su giornali con protagonista una celebrità minore, elettrizzata che l'eaculazione precoce del suo fidanzato potesse essere gestita da 10 mg di clomipramina presi 30 minuti prima del rapporto sessuale - la dose standard dell'antidepressivo è di 150 mg (4).
Beaumont stabilì anche la clomipramina come trattamento farmacologico principale per il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (4). Come l'uso di clomipramina invase la terapia comportamentale il Disturbo Ossessivo-Compulsivo negli anni '80, in conferenze pubbliche, Isacco Marks, il principale sostenitore della terapia comportamentale, attirò l'attenzione sugli orgasmi persistenti che una sua paziente, una suora, sperimentava dopo la sospensione di clomipramina. Questo potrebbe essere un primo collegamento a ciò che è ora chiamato Disturbo dell'eccitazione genitale persistente da sospensione di un inibitore della ricaptazione della serotonina.
Nel 2001, Sandra Leiblum descrisse formalmente il Disturbo dell'eccitazione genitale persistente (5). Sebbene fosse una psicoterapeuta, era convinta che l'eccitazione persistente di quattro dei suoi pazienti fosse organica piuttosto che psicologica. Il disturbo di eccitazione genitale persistente colpisce principalmente le donne ed è ora collegato ai cambiamenti ormonali intorno alla menopausa, nonché all'interruzione dei farmaci inibitori della ricaptazione della serotonina, che includono molti antibiotici, antistaminici e analgesici oltre agli antidepressivi (6). Le donne colpite si sono rivolte all'ablazione del nervo perineale, alla clitoridectomia, alla terapia elettroconvulsiva e ad altri rimedi drastici, senza benefici.
Il gruppo di antidepressivi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) è derivato dalla clomipramina ed è stato lanciato negli anni intorno al 1990 (7). Gli SSRI sono relativamente inefficaci per la melancolia, una malattia rara rispetto ai problemi nervosi per cui i dottori intorno al 1990 davano benzodiazepine.
La necessità commerciale degli SSRI era di trasformare i casi di Valium, piuttosto che i casi di clomipramina, in casi di Prozac.
I medici avevano iniziato a sentire che potevano essere citati in giudizio per aver prescritto benzodiazepine che causano dipendenza.
Il vero bisogno che gli fu detto era di trattare la depressione di fondo, con antidepressivi, che non causavano dipendenza, piuttosto che trattare l'ansia superficiale con farmaci che producono dipendenza (7).
Negli anni '80, prima della commercializzazione, volontari sani negli studi di fase 1 sugli SSRI, tuttavia, erano diventati dipendenti dagli SSRI e in seguito erano rimasti ansiosi e depressi (8). Entro tre anni dall'arrivo sul mercato della paroxetina, vi furono altri rapporti in Gran Bretagna sulla dipendenza da essa più di quanti ve ne fossero stati in 20 anni di tutte le benzodiazepine messe insieme.
Le etichette iniziali per tutti gli SSRI quando sono stati lanciati questi farmaci dichiaravano clinicamente che meno del 5% dei pazienti negli studi clinici aveva riportato disfunzioni sessuali.
Ma in alcuni studi inediti della fase 1, oltre il 50% dei volontari sani aveva avuto una grave disfunzione sessuale che in alcuni casi durava dopo l'interruzione del trattamento.
Oltre il 50% diventa meno del 5% principalmente perché negli studi clinici gli investigatori hanno innumerevoli caselle da spuntare, quasi interamente dedicate alla questione del funzionamento del farmaco e spazio e tempo minimi per la registrazione di eventi avversi. Pertanto, potrebbero non registrare un problema, in particolare uno che può essere trasmesso come caratteristica della malattia.
Gli studi di fase 1 offrono inoltre alle aziende una visione chiara degli effetti avversi di un farmaco, consentendo di progettare studi che non troveranno il problema.
In uno studio, confrontando la paroxetina con la clomipramina nel disturbo ossessivo-compulsivo (studio 29060/136), ad esempio, il protocollo presentava una Lista di controllo di Sintomi Limitati con 8 domande incentrate sulla disfunzione sessuale ma agli investigatori, come me, veniva detto di non porre queste domande.
La cifra risultante della sperimentazione clinica del 5% ha surclassato le prove successive di sondaggi che hanno fornito tassi di oltre il 50% coerenti con gli studi di fase 1 non pubblicati. La percentuale del 5% ha addirittura superato la commercializzazione di dapoxetina, un SSRI, per l'eiaculazione precoce, che dipende dall'impatto del farmaco sul funzionamento sessuale di quasi il 100% degli uomini che lo assumono.
Ai medici è stato consigliato di dire ai pazienti che assumevano SSRI che eventuali problemi sessuali si sarebbero risolti una volta interrotto il trattamento e che avrebbero anche potuto fare una pausa dal trattamento per un weekend romantico.
La prima relazione ai regolatori britannici di un paziente con disturbo da eccitazione genitale post-trattamento risale al 1987 (10).
Il primo rapporto di ciò che ora viene chiamato Disfunzione sessuale post-SSRI (PSSD) è stato presentato nel 1991 (10). È probabile che nessun medico ne sia a conoscenza.
Ho visto il mio primo paziente con quello che in seguito fu chiamato PSSD nel 2000; una signora di 35 anni che mi disse che tre mesi dopo aver interrotto il trattamento, poteva strofinare un pennello a setole dure sui suoi genitali e non sentire nulla.
Nel 2006, Bahrick (11) e Csoka (12) descrissero formalmente la PSSD. Sono stati aiutati in questo da molti malati, in particolare Kevin Bennett, che ha svolto un ruolo chiave nella volontà di avere il suo nome legato alla condizione e di essere esaminato in modo incrociato durante le riunioni accademiche.
Kevin e altri malati potevano datare in modo affidabile le loro condizioni agli inizi degli anni '90, cosicché nel 2006 i loro problemi erano persistiti per oltre un decennio.
Nel tentativo di trovare una cura, centinaia di donne e uomini nei forum su Internet hanno da allora scambiato informazioni sugli effetti dei farmaci che agiscono sui sistemi di serotonina o dopamina, inibitori della fosfodiesterasi, erbe, metalli e procedure operative, tutti avevano delle motivazioni, ma molti erano pericolosi e nessuno di questi funzionava. Alcuni partecipanti al forum sembrano essersi suicidati. Sono stato contattato da Dignitas, il centro di morte assistito di Zurigo, che mi chiedeva della natura di questo problema perché un certo numero di giovani si erano rivolti lì (13).
Le caratteristiche principali della condizione sono intorpidimento genitale, perdita o silenziamento dell'orgasmo e perdita della libido. Ma molti sono altrettanto interessati da funzionalità aggiuntive come l'intorpidimento emotivo o la derealizzazione (14).
Possono essere colpiti entrambi i sessi, tutte le età e ogni gruppo etnico. Il problema può iniziare dopo poche dosi e lasciare qualcuno colpito a vita. Oppure una disfunzione relativamente lieve può peggiorare notevolmente quando la persona interrompe il trattamento.
Nel 2011, è stato segnalato un problema quasi identico, la sindrome post finasteride (PFS). La finasteride è stata commercializzata dal 1997 a giovani uomini con capelli radi.
Nel 2014 è stata descritta una simile sindrome post-retinoide (PRSD) a seguito dell'isotretinoina (Accutane).
Questi problemi si sono anche verificati per decenni in precedenza (14). Nel 2006, un uomo che soffriva di disfunzione sessuale a seguito dell'isotretinoina ha ucciso il medico che glielo aveva prescritto.
Con i colleghi, nel 2018, ho riferito di 300 casi di disfunzione sessuale persistente a seguito di antidepressivi, finasteride o isotretinoina (14). Abbiamo deciso di presentare una petizione all'Agenzia europea per i medicinali affinché la PSSD fosse riconosciuta sulle etichette dei farmaci, sperando che il riconoscimento potesse portare a ricerca e trattamento.
Un altro motivo era perché, oltre ai danni diretti del trattamento, molti pazienti sono danneggiati dalla risposta dei loro medici. Sono ridicolizzati perché pensano che un farmaco possa causare un problema dopo che ha lasciato il corpo.
Vengono indirizzati alla terapia dei problemi d'infanzia o gli viene detto che, se consultano Google, avranno problemi per sempre o gli possono venire offerti antidepressivi (15).
Perché i regolatori, che sono stati seduti su migliaia di rapporti dei medici per anni, dovrebbero agire in risposta a noi? Le relazioni dei medici ai regolatori sono rese anonime. Questo li trasforma in sentito dire.
A meno che un paziente e un medico non possano essere esaminati in modo incrociato, non è possibile stabilire la causalità. Consapevoli di ciò, con l'accordo dei pazienti, abbiamo inviato all'Agenzia europea per i medicinali 84 denunce di pazienti, e-mail di contatto e 32 lettere di medici per confermare l'identità del paziente, il loro trattamento con un SSRI e la mancanza di una spiegazione in competizione per le loro difficoltà. All'Agenzia europea per i medicinali è stato detto che stavamo offrendo loro la possibilità di esaminare in modo incrociato i pazienti o i loro medici per stabilire la causalità.
A differenza dei regolatori, le aziende sono tenute a seguirci se segnaliamo. Cercano l'accesso alle nostre cartelle cliniche per trovare il modo di spiegare il problema. Quando il loro farmaco è l'unico modo per spiegare il problema, le aziende lo includono sull'etichetta sotto "altri rapporti", che per molti dottori viene visto come indicazione del fatto che le compagnie farmaceutiche ci fanno sapere anche il più piccolo segnale di effetto avverso. La PSSD non è apparsa lì perché le aziende hanno avuto una scappatoia: i pazienti erano depressi.
Nel giugno 2019, l'Agenzia europea per i medicinali ha accettato di chiedere alle aziende di rilevare un problema descritto quasi 30 anni prima (2).

Vie da percorrere


Sessant'anni fa, raramente ci volevano più di pochi anni tra la prima segnalazione di problemi come la disfunzione sessuale sull'amitriptilina e una più ampia accettazione. PSSD, PFS e PRSD si uniscono a un gruppo crescente di eventi avversi significativi ora che sono trascorsi oltre tre decenni dal punto della prima descrizione ad un collegamento al trattamento.
La chiave per invertire il crescente ritardo nel riconoscere gli effetti comuni che i farmaci possono causare è la volontà da parte di pazienti e medici di mettere i loro nomi nelle segnalazioni e di essere esaminati. Questo - non gli studi clinici - è come stabilire che il farmaco X causi l'effetto Y (9).
Nel maggio 2019, la BMJ ha presentato uno studio sul declino del sesso in Gran Bretagna che ha toccato la depressione come una delle principali cause di questo declino (16). Né la BMJ né la copertura mediatica hanno menzionato che né i problemi nervosi per i quali le benzodiazepine sono state somministrate, né le benzodiazepine hanno causato disfunzioni sessuali.
Gli antidepressivi causano la cancellazione del nostro interesse e capacità di fare l'amore più probabilmente dei problemi nervosi per i quali sono ora dati.
Nel frattempo, il 10% delle persone di età sessualmente attiva nei paesi sviluppati fa uso di antidepressivi cronicamente (17). Quasi il 20% della popolazione, quindi, potrebbe non essere in grado di fare l'amore nel modo desiderato.
In alcune aree svantaggiate, la cifra potrebbe essere molto più alta. Alcuni probabilmente si consoleranno con il pensiero che una volta interrotto il trattamento, torneranno alla normalità, quando in realtà potrebbero essere ancora meno in grado di funzionare.
Vi è una grande necessità di riconoscere queste disfunzioni sessuali durature legate al trattamento e individuare come si presentano e come potrebbero essere trattate.

Dichiarazioni


Interessi concorrenti: DH aiuta a gestire un sito Web RxISK.org che registra i pazienti che hanno riportato eventi avversi sui farmaci. Ciò ha offerto negli ultimi anni un forum per i pazienti con difficoltà sessuali persistenti a seguito di antidepressivi e altri farmaci. DH è stato un consulente tecnico in casi legali che coinvolgono antidepressivi SSRI ma nessun caso di disfunzione sessuale.


Riferimenti


1. Healy D, Le Noury J, Mangin D, et al. Citizen petition: sexual side effects of SSRIs and SNRIs. Int J Risk Safety Med 2018; 29: 135–147.
2. European Medicines Agency. Pharmacovigilance Risk Assessment Committee recommendations on safety signals. See https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/post-authorisation/pharmacovigilance/signal-management/prac-recommendations-safety-signals (accessed 30 June 2019).
3. Ayd F. Amitriptyline (Elavil) therapy for depressive reactions. Psychosomatics 1960; 1: 320–325.
4. Beaumont G and Healy D. The place of clomipramine in the history of psychopharmacology. J Psychopharmacol 1993; 7: 378–388.
5. Leiblum SR and Nathan SG. Persistent sexual arousal syndrome: a newly discovered pattern of female sexuality. J Sex Marital Ther 2001; 27: 365–380.
6. Leiblum SR and Goldmeier D. Persistent genital arousal disorder in women: case reports of association with anti-depressant usage and withdrawal. J Sex Marital Ther 2008; 34: 150–159.
7. Healy D. The Antidepressant Era. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1997.
8. Healy D. Let Them Eat Prozac. New York: New York University Press, 2004.
9. Healy D and Mangin D. Clinical judgments, not algorithms, are key to patient safety. BMJ 2019; 367: l5777.
10. Email from MHRA Customer Services to Bennett K, April 24, 2019.
11. Bahrick AS. Post SSRI sexual dysfunction. Am Soc Advan Pharmacother Tablet 2006; 7: 10–11.
12. Csoka AB and Shipko S. Persistent sexual side effects after SSRI discontinuation. Psychother Psychosom 2006; 75: 187–188.
13. Email from Claudia Magri Dignitas to David Healy, July 22, 2019.
14. Healy D, Le Noury J and Mangin D. Enduring sexual dysfunction after treatment with antidepressants, 5-reductase inhibitors and isotretinoin: 300 cases. Int J Risk Safety Med 2018; 29: 125–134.
15. Healy D, Le Noury J and Mangin D. Post-SSRI sexual dysfunction: patient experiences of engagement with healthcare professionals. Int J Risk Safety Med 2019; 30: 167–178.
16. Wellings K, Palmer MJ, Machiyama K and Slaymaker E. Changes in, and factors associated with, frequency of sex in Britain: evidence from three National Surveys of Sexual Attitudes and Lifestyles. BMJ 2019; 365: l1525.
17. National Center for Health Statistics. Health, United States, 2016: With Chartbook on Long-term Trends in Health. Library of Congress Catalog Number 76– 641496. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 2017.