Disfunzioni sessuali indotte da antidepressivi (2020)
Jody Rothmore
Med J Aust ||| doi: 10.5694/mja2.50522
Pubblicato online: 16 marzo 2020
Sommario
- Le disfunzioni sessuali sono un effetto avverso frequente, potenzialmente angosciante, degli antidepressivi e una delle principali cause di non aderenza al trattamento.
- La funzione sessuale dovrebbe essere attivamente valutata al livello di partenza, a intervalli regolari durante il trattamento e dopo la cessazione del trattamento.
- Le prove che confrontano il rischio di disfunzione sessuale con i singoli antidepressivi sono inadeguate, ma è ragionevole concludere che il rischio è maggiore con gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e gli inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI), meno con gli antidepressivi triciclici (eccetto la clomipramina) e la mirtazapina, e meno con moclobemide, agomelatina, reboxetina e bupropione.
- La gestione delle disfunzioni sessuali indotte da antidepressivi richiede un approccio individualizzato (ad esempio, considerando altre cause, la riduzione della dose, l'aggiunta di farmaci per trattare l'effetto avverso, il passaggio a un antidepressivo diverso).
- La disfunzione sessuale post-SSRI è stata recentemente identificata come un potenziale, anche se raro, effetto avverso degli SSRI e degli SNRI. Si consideri la possibilità di una disfunzione sessuale post-SSRI in pazienti in cui la disfunzione sessuale era assente prima di iniziare gli antidepressivi ma si sviluppa durante o subito dopo il trattamento antidepressivo e persiste ancora dopo la remissione dalla depressione e l'interruzione del farmaco.
Le disfunzioni sessuali possono essere suddivise in disturbi del desiderio sessuale (di solito perdita della libido), disturbi dell'eccitazione e disturbi dell'orgasmo e dell'eiaculazione, così come altri problemi tra cui dispareunia e priapismo.
È stata intrapresa un'ampia ricerca nella letteratura per esplorare le prove sulle disfunzioni sessuali indotte da antidepressivi. Ciò ha incluso una ricerca online dei database MEDLINE, EMBASE, PubMed e Cochrane, insieme a siti web e testi rilevanti e liste di riferimento da articoli identificati.
Incidenza e prevalenza
Tra il 50% e il 70% delle persone depresse soffre di disfunzioni sessuali. In alcuni casi, la stessa disfunzione sessuale può portare alla depressione. Il tipo principale di disfunzione sessuale che si verifica come risultato della depressione è il basso desiderio sessuale, con disturbi dell'eccitazione e dell'orgasmo o eiaculazione che si verificano meno comunemente. Un trattamento adeguato della depressione può migliorare il funzionamento sessuale (in particolare la libido) in alcuni pazienti.
Tuttavia, molti pazienti soffrono di disturbi della funzione sessuale associati all'uso di antidepressivi. Le grandi variazioni negli approcci metodologici negli studi clinici rendono difficile stimare l'incidenza esatta, il che è ulteriormente complicato dalla sovrapposizione tra disfunzione sessuale e depressione. L'incidenza di una disfunzione sessuale indotta da un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI) è stata suggerita fino all'80%.
La disfunzione sessuale indotta da antidepressivi è stata identificata come causa principale della non aderenza ai farmaci ed è uno degli effetti avversi più sottovalutati associati all'uso di antidepressivi. Ad esempio, in un piccolo studio di indagine, il 62,5% degli uomini e il 38,5% delle donne ritiene che i propri farmaci psichiatrici stiano causando disfunzioni sessuali, e il 27,5% dei pazienti ha riferito di aver interrotto i farmaci a causa della percezione di effetti avversi sessuali. Tra i pazienti che soffrono di disfunzioni sessuali con gli psicotropi, il 50% ha affermato di non aver mai o raramente discusso questo problema con il proprio medico. Un altro studio, che comprendeva 344 pazienti in trattamento con SSRI, ha rilevato un'incidenza significativamente più alta di disfunzioni sessuali quando i medici hanno posto domande dirette ai pazienti (58%) rispetto ai pazienti che hanno segnalato spontaneamente le disfunzioni sessuali (14%). Pertanto, è importante che i medici monitorino attivamente le disfunzioni sessuali.
Sintomi della disfunzione sessuale indotta da antidepressivi
La disfunzione sessuale indotta da antidepressivi colpisce tutte le fasi dell'attività sessuale, compreso il desiderio, l'eccitazione e l'orgasmo, sia negli uomini che nelle donne. Gli effetti sessuali avversi più comunemente segnalati nelle donne che assumono antidepressivi sono problemi con il desiderio sessuale (72%), l'eccitazione sessuale (83%) e l'orgasmo (42%). Gli uomini tendono a segnalare più frequentemente problemi con il desiderio e l'orgasmo piuttosto che con l'eccitazione.
Tuttavia, non tutti gli effetti degli antidepressivi sulle funzioni sessuali sono indesiderati. Ad esempio, gli uomini con un'eiaculazione precoce persistente, compresi quelli senza depressione, possono beneficiare di un trattamento con un SSRI.
Meccanismo per le disfunzioni sessuali indotte da antidepressivi
La fisiopatologia delle disfunzioni sessuali è complessa e poco compresa. Serotonina, noradrenalina, dopamina e acetilcolina hanno tutti effetti sia sul cervello che sui genitali. La serotonina sembra essere il principale neurotrasmettitore che ha effetti negativi sul desiderio sessuale e sulle funzioni sessuali, sia a livello centrale che periferico. In particolare, l'attivazione dei recettori 2A della serotonina post-sinaptica (5-HT) nel sistema serotoninergico centrale è considerata un contributo significativo alle disfunzioni sessuali indotte da antidepressivi. Al contrario, l'agonismo da dopamina e noradrenalina può avere effetti positivi sul desiderio sessuale e sull'eccitazione.
Confronto del rischio di disfunzione sessuale tra gli antidepressivi
Per confrontare l'incidenza delle disfunzioni sessuali tra i diversi antidepressivi, gli studi dovrebbero idealmente essere studi prospettici randomizzati controllati con una valutazione dettagliata della funzione sessuale al basale e il follow-up.
Le disfunzioni sessuali dovrebbero essere valutate con una scala di valutazione affidabile, valida e sensibile, come la Scala delle Esperienze Sessuali dell'Arizona , la Scala degli Effetti Sessuali , il Questionario sui Cambiamenti del Funzionamento Sessuale e il Questionario sulle Disfunzioni Sessuali Legate agli Psicotropi , piuttosto che basarsi su rapporti spontanei o risposte a domande aperte. Negli studi che prevedono il confronto diretto tra i farmaci, essi dovrebbero essere prescritti a dosi di efficacia equivalente. Pochissimi studi ad oggi soddisfano questi criteri. La maggior parte delle prove disponibili provengono da meta-analisi, che sono limitate nella loro capacità di effettuare confronti adeguati dell'incidenza delle disfunzioni sessuali. Ci sono stati più studi che indagano sulle disfunzioni sessuali indotte dall'SSRI rispetto ad altre classi di antidepressivi.
Una meta-analisi del 2014, che comprende 58 studi controllati randomizzati e cinque studi osservazionali, ha trovato difficile quantificare i rischi comparativi delle disfunzioni sessuali con antidepressivi specifici.
Gli autori hanno potuto solo concludere che escitalopram e paroxetina avevano un rischio maggiore di disfunzioni sessuali rispetto ad alcuni altri antidepressivi - escitalopram aveva un rischio maggiore di fluoxetina e mirtazapina; la paroxetina aveva un rischio maggiore di fluoxetina, mirtazapina e venlafaxina - e che il bupropione aveva un rischio minore di alcuni altri antidepressivi - escitalopram, paroxetina e sertralina. I limiti di questa meta-analisi includono le differenze nella valutazione delle disfunzioni sessuali e la natura a breve termine degli studi inclusi. Così, gli autori hanno valutato la forza complessiva delle prove per i loro risultati come bassa.
Il Box 1 fornisce un confronto tra il rischio di disfunzione sessuale e gli antidepressivi sulla base delle prove attualmente disponibili, anche se limitate.
Gestione delle disfunzioni sessuali indotte da antidepressivi
È importante valutare il funzionamento sessuale prima e dopo l'inizio degli antidepressivi, in occasione delle visite iniziali e successive. Le misure ripetute forniscono importanti informazioni sul declino della funzione sessuale (dovuto agli effetti negativi dei farmaci) o sul miglioramento (dovuto alla riduzione della depressione).
Ci sono una serie di strategie, elencate di seguito, che sono state suggerite per gestire le disfunzioni sessuali indotte da antidepressivi.
Considerare altre cause
Altre cause o fattori che contribuiscono alla disfunzione sessuale sono la depressione stessa, il consumo di alcol, il diabete, l'aterosclerosi, le malattie cardiache e le condizioni del sistema nervoso centrale e periferico. Altri farmaci potrebbero anche essere associati a cambiamenti nella risposta sessuale (ad esempio, antipsicotici, litio, stabilizzatori dell'umore, diuretici, β-bloccanti).
Aspettare
In alcuni casi, le disfunzioni sessuali si trasmettono spontaneamente nel tempo. La risoluzione, o almeno un miglioramento moderato, si verifica nel 6-12% dei pazienti entro 4-6 mesi, nonostante la continuazione dell'antidepressivo. Poiché potrebbero essere necessari diversi mesi prima che la disfunzione sessuale migliori con un'attesa vigile, questo potrebbe non essere pratico per molti pazienti, e la non aderenza ai farmaci è una potenziale preoccupazione. Considerate questo approccio per i pazienti con una lieve disfunzione sessuale.
Ridurre la dose
La disfunzione sessuale è associata in qualche misura alla dose di antidepressivi. In uno studio descrittivo su 344 pazienti che assumevano un SSRI, 30 pazienti hanno subito una riduzione della dose (del 50%), con conseguente miglioramento della disfunzione sessuale in una certa misura nel 73% dei pazienti. Le prove di questo approccio sono limitate e la riduzione delle dosi può portare ad un declino della condizione in trattamento. Questo approccio potrebbe essere preso in considerazione se la condizione in trattamento è ben controllata, in particolare se i pazienti assumono dosi elevate di antidepressivi e/o hanno altri effetti avversi. Le riduzioni di dose devono essere piccole e lente e non devono essere ridotte al di sotto della dose terapeutica minima raccomandata.
Cambiare i tempi di somministrazione
Pianificare l'attività sessuale nei momenti in cui i livelli sierici dei farmaci sono al minimo, come poco prima di una dose o immediatamente dopo l'assunzione di un farmaco, può essere efficace per alcuni pazienti che assumono antidepressivi con emivita breve. Mancano le prove di questo approccio.
Vacanze dai farmaci
Ciò comporta l'arresto o la riduzione della dose di un antidepressivo a breve emivita per 1-3 giorni alla settimana. Questo è stato utile in alcuni pazienti in un piccolo studio su 30 pazienti con disfunzioni sessuali legate alla paroxetina o alla sertralina (ma non alla fluoxetina). Tuttavia, questo approccio può essere associato a reazioni di astinenza e al peggioramento o al ritorno della condizione in trattamento e può favorire la non aderenza. Le "vacanze dai farmaci" possono essere considerate nei pazienti con depressione lieve e in quelli che interromperebbero il trattamento a causa di disfunzioni sessuali.
Passare a un antidepressivo diverso
Non esistono studi che confrontino la commutazione di antidepressivi con l'uso di un aumento o di un trattamento aggiuntivo (vedi sotto) per le disfunzioni sessuali indotte da antidepressivi. Il cambio di antidepressivi è spesso preferito all'uso di un aumento o di un trattamento adiuvante per migliorare l'aderenza, per ridurre il rischio di effetti avversi e interazioni farmacologiche e per ridurre i costi per il paziente. Questo approccio è ragionevole per i pazienti che hanno ottenuto solo modesti benefici con l'antidepressivo implicato, o per i pazienti con gravi disfunzioni sessuali. Quando si passa da un antidepressivo all'altro, è importante considerare se è necessario un periodo di dilavamento e/o di assottigliamento.
Passaggio da una classe all'altra
Pochi studi hanno valutato l'approccio di passare da una classe all'altra (ad esempio, il passaggio da un SSRI o da un inibitore della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina [SNRI] ad un altro), ed è probabile che sia utile solo in un piccolo numero di pazienti, dato che tutti gli SSRI e gli SNRI sono associati a disfunzioni sessuali. Escitalopram e paroxetina possono avere un rischio maggiore, quindi si potrebbe considerare il passaggio da questi agenti a un diverso SSRI o SNRI.
Passaggio a un antidepressivo con meno rischio di disfunzioni sessuali
Gli antidepressivi che sembrano avere il più basso rischio di disfunzioni sessuali sono moclobemide, agomelatina, bupropione e reboxetina.
La mirtazapina ed eventualmente la vortioxetina sembrano avere un rischio minore di disfunzioni sessuali rispetto agli SSRI e agli SNRI. Un piccolo studio randomizzato controllato ha trovato un miglioramento della disfunzione sessuale quando si passa da un SSRI a vortioxetina rispetto al passaggio a escitalopram. Una serie di casi e uno studio descrittivo ha trovato che la disfunzione sessuale si risolve quando si passa da un SSRI a moclobemide (300-600 mg al giorno). Un piccolo studio aperto ha trovato beneficio quando si passa dalla fluoxetina al bupropione per la gestione della disfunzione sessuale indotta dalla fluoxetina. Si noti che alcuni di questi agenti non sono sovvenzionati attraverso il Pharmaceutical Benefits Scheme e il costo può essere proibitivo per molti pazienti.
Utilizzare un aumento o una terapia aggiuntiva
L'aggiunta di un secondo antidepressivo può essere ragionevole in pazienti che hanno avuto solo una risposta parziale a un antidepressivo ma che soffrono di disfunzioni sessuali, poiché l'aggiunta di un secondo antidepressivo può anche essere efficace nel migliorare i sintomi della depressione. Tuttavia, questo approccio richiede una conoscenza esperta e un attento follow-up. Il rischio di interazioni farmacologiche e di effetti avversi (in alcuni casi potenziali di tossicità della serotonina) deve essere considerato.
L'aggiunta di un trattamento aggiuntivo non antidepressivo sarebbe più ragionevole per i pazienti che hanno ottenuto un beneficio clinico sostanziale dall'antidepressivo implicato, e dove la disfunzione sessuale è di moderata gravità.
Una revisione sistematica Cochrane che ha valutato le prove di una farmacoterapia aggiuntiva in pazienti con disfunzioni sessuali indotte da antidepressivi ha concluso che, per le donne, l'aggiunta di bupropione a dosi più elevate (cioè 150 mg due volte al giorno) era l'approccio più promettente finora studiato. Il bupropio non è sovvenzionato attraverso il Pharmaceutical Benefits Scheme per questa indicazione e il costo può essere proibitivo per molte pazienti. Per gli uomini con disfunzione erettile indotta da antidepressivi, l'aggiunta di sildenafil o tadalafil sembra avere la migliore evidenza.
Il riquadro 2 delinea le prove di vari trattamenti di aumento e trattamenti complementari che sono stati investigati per la disfunzione sessuale indotta da antidepressivi.
Trattamenti non farmacologici
La psicoterapia, compresa la terapia cognitivo-comportamentale e la terapia di coppia, può essere utile. L'esercizio fisico prima dell'attività sessuale può essere efficace in alcuni pazienti, sulla base di un singolo studio che coinvolge 52 donne con disfunzioni sessuali indotte da antidepressivi. In questo studio, 30 minuti di esercizio fisico moderatamente intenso tre volte a settimana, programmati immediatamente prima dell'attività sessuale, hanno migliorato il desiderio sessuale e la funzione sessuale globale, ma non hanno avuto alcun effetto sulla funzione dell'orgasmo o sulla soddisfazione sessuale.
Disfunzione sessuale persistente dopo l'uso di antidepressivi serotoninergici
Gli effetti negativi sessuali degli antidepressivi di solito persistono per tutto il tempo in cui i farmaci vengono assunti e si presume generalmente che si risolveranno dopo la loro interruzione. Tuttavia, la letteratura recente ha sollevato la possibilità di disfunzioni sessuali indotte da antidepressivi che si verificano o che continuano oltre la cessazione del trattamento SSRI e SNRI.
La disfunzione sessuale post-SSRI (PSSD) è stata segnalata per la prima volta nella letteratura medica nel 2006. In seguito a ciò, ci sono state diverse pubblicazioni, tra cui case report, serie di casi e possibili casi segnalati ai centri di farmacovigilanza. Sebbene la PSSD sia stata in gran parte non riconosciuta negli studi di ricerca e nelle comunità professionali, viene sempre più spesso identificata nelle comunità online. L'Agenzia europea per i medicinali ha recentemente riconosciuto il potenziale di questo effetto negativo con gli SSRI e gli SNRI.
La PSSD include la diminuzione della libido, l'anestesia genitale, l'orgasmo senza piacere o debole, la disfunzione erettile, l'eiaculazione ritardata, la perdita di lubrificazione nelle donne e l'anorgasmia. Di questi sintomi, la triade più caratteristica è costituita da anestesia genitale, perdita della libido e disfunzione erettile. L'incidenza di PSSD è sconosciuta. I sintomi possono essere molto dolorosi per i pazienti e ci sono alcuni casi documentati di PSSD che portano al tentato o completo suicidio.
Gli antidepressivi che più spesso sono stati associati alla PSSD sono gli SSRI e gli SNRI. Il tempo di insorgenza della PSSD è variato da giorni ad anni, e la durata del trattamento con SSRI e SNRI è variata da poche settimane a qualche anno. Non sembra esserci alcuna differenza nella probabilità di PSSD con brusca interruzione del trattamento rispetto alla graduale interruzione del trattamento.
La diagnosi di PSSD è spesso molto difficile, poiché le disfunzioni sessuali sono comunemente associate alla depressione e ad altri fattori.
Tuttavia, la PSSD dovrebbe essere presa in considerazione quando i pazienti riferiscono che la disfunzione sessuale era assente prima di iniziare gli antidepressivi, persiste ancora dopo la remissione dalla depressione e l'interruzione del farmaco, e non sono presenti altri contributori fisici legati alla disfunzione sessuale.
Fisiopatologia
La fisiopatologia della PSSD non è chiara; tuttavia, sono stati suggeriti i seguenti meccanismi:
L'uso a lungo termine di SSRI o di altri antidepressivi serotoninergici può causare un downregulation dei recettori 5-HT1A che persiste dopo la cessazione degli antidepressivi. Il downregulation e la desensibilizzazione dei recettori 5-HT1A sono coinvolti nella regolazione della motivazione sessuale. L'effetto degli SSRI o di altri antidepressivi serotoninergici sui livelli di serotonina nei nervi periferici potrebbe portare a un danno assonale (neurotossicità serotoninergica), simile a quello visto con l'ecstasy, che è stato associato a disfunzioni sessuali molto tempo dopo l'arresto del farmaco.
L'uso di SSRI o di altri antidepressivi serotoninergici potrebbe causare cambiamenti in altri neurotrasmettitori e/o ormoni. Ad esempio, la dopamina è essenziale nell'eccitazione sessuale, e gli SSRI causano l'inibizione della trasmissione della dopamina nell'area tegmentale ventrale.
Un'alta concentrazione di serotonina nell'ipotalamo può causare il downregulation di questo asse e abbassare i livelli di testosterone. PSSD appare simile ai sintomi sessuali persistenti che sono stati descritti in alcuni pazienti con l'uso di inibitori della 5-α-reduttasi (ad esempio, finasteride).
È importante notare che non tutti i pazienti che usano SSRI o SNRI sviluppano PSSD, quindi la vulnerabilità individuale è probabile che la vulnerabilità individuale giochi un ruolo di primo piano in questa condizione.
Gestione delle disfunzioni sessuali che persistono dopo l'uso di antidepressivi serotoninergici
Non esiste un trattamento definitivo per la PSSD. Molti farmaci sono stati provati in pazienti per PSSD, tra cui buspirone, trazodone, mirtazapina, pramipexolo, cabergolina, inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5, testosterone, bupropione, dexamfetamina e altri stimolanti, con nessun o poco beneficio segnalato.
L'irradiazione laser a bassa potenza e la fototerapia hanno mostrato alcuni risultati promettenti, ma questo è stato provato solo in singoli casi. La psicoterapia può essere utile per i pazienti con PSSD e per i loro partner.
È importante registrare la funzione sessuale di base ed eseguire un follow-up regolare durante e dopo l'uso di SSRI o SNRI.
Conclusioni
La disfunzione sessuale indotta da antidepressivi è comune e angosciante per molti pazienti, ed è associata ad un alto rischio di non aderenza ai farmaci. La funzione sessuale dovrebbe essere valutata attivamente nella baseline, a intervalli regolari durante il trattamento con un antidepressivo e dopo la cessazione del trattamento. La gestione delle disfunzioni sessuali indotte da antidepressivi richiede un approccio individualizzato. Inoltre, esiste la possibilità di PSSD, che è stata recentemente identificata come un potenziale, anche se raro, effetto negativo degli SSRI e degli SNRI.
https://www.mja.com.au/journal/2020/212/7/antidepressant-induced-sexual-dysfunction