Post-Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Sexual Dysfunctions (PSSD): Clinical Experience with a Multimodal Approach (2022)
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Post-Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Sexual Dysfunctions (PSSD): Clinical Experience with a Multimodal Approach
Yacov Reisman 1,*, Tommaso B. Jannini 2, Emmanuele A. Jannini 3
1 Department of Sexual Medicine, Flare-Health, 1183DJ Amstelveen, The Netherlands
2 School of Psychiatry, Department of Systems Medicine, University of Rome Tor Vergata, 00133 Rome, Italy
3 Chair of Endocrinology and Medical Sexology (ENDOSEX), Department of Systems Medicine, University of Rome Tor Vergata, 00133 Rome, Italy
*Correspondence: reisman@flare-health.nl (Yacov Reisman)
J. Mens. Health 2022 , 18(8), 165; https://doi.org/10.31083/j.jomh1808165
Submitted: 28 December 2021 | Revised: 24 February 2022 | Accepted: 18 March 2022 | Published: 1 August 2022
Copyright: © 2022 The Author(s). Published by IMR Press.
This is an open access article under the CC BY 4.0 license.
Abstract
Background: Post-SSRI sexual dysfunction (PSSD) is a set of heterogeneous sexual disorders, that may arise during the administration of antidepressant Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) and serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor (SNRIs) and may persist after their discontinuation. PSSD is commonly associated with sexual problems with marked distress and poor quality of life. To date, however, no effective treatment is available. The study describes the clinical experience with a newly introduced systems sexology approach involving bio-psycho-social interventions. Methods: In this study we retrospectively analyzed (from July 2019 to July 2020) twelve PSSD male patients (mean age 31.3 ± 6.21 years old) treated according to a recently introduced approach involving system sexology and bio-psycho-social interventions. The protocol was based on a combination of lifestyle changes, nutritional supplementation, pharmacological and behavioral interventions. Results: 12 patients with high probability of PSSD were selected. Patients reported a significant improvement in all International Index of Erectile Function-15 (IIEF) domains and Orgasmometer scores from the baseline at 6 months of follow-up. Conclusions: This study described for the first time a feasible and handy treatment procedure for PSSD, framework to improve patients complains, sexual function and satisfaction, and quality of life. Future randomized, placebo-controlled clinical studies with bigger cohorts will be needed in order to better assess this efficacy and confirm our results.
Full text
Background: La disfunzione sessuale post-SSRI (PSSD) è un insieme di disturbi sessuali eterogenei che possono insorgere durante la somministrazione di antidepressivi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI) e possono persistere dopo la loro interruzione. La PSSD è comunemente associata a problemi sessuali con marcato disagio e scarsa qualità di vita. Ad oggi, tuttavia, non è disponibile un trattamento efficace. Lo studio descrive l'esperienza clinica con un approccio di sessuologia sistemica di recente introduzione che prevede interventi bio-psico-sociali. Metodi: In questo studio abbiamo analizzato retrospettivamente (da luglio 2019 a luglio 2020) dodici pazienti maschi affetti da PSSD (età media 31,3
±
6,21 anni) trattati secondo un approccio di recente introduzione che prevedeva interventi di sessuologia sistemica e bio-psico-sociale. Il protocollo si è basato su una combinazione di cambiamenti dello stile di vita, integrazione nutrizionale, interventi farmacologici e comportamentali. Risultati: Sono stati selezionati 12 pazienti con alta probabilità di PSSD. I pazienti hanno riportato un miglioramento significativo in tutti i domini dell'Indice Internazionale della Funzione Erettile-15 (IIEF) e nei punteggi dell'Orgasmometro rispetto al basale a 6 mesi di follow-up. Conclusioni: Questo studio ha descritto per la prima volta una procedura di trattamento fattibile e maneggevole per la PSSD, in grado di migliorare i disturbi, la funzione sessuale, la soddisfazione e la qualità di vita dei pazienti. Saranno necessari futuri studi clinici randomizzati e controllati con placebo con coorti più numerose per valutare meglio l'efficacia e confermare i nostri risultati.
1. Introduzione
Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono tra gli psicofarmaci più utilizzati, sia per un'applicazione on-label che off-label [1]. Tuttavia, la disfunzione sessuale, con una prevalenza fino all'80%, è un noto effetto collaterale degli SSRI, che porta molti pazienti ad abbandonare la terapia [2, 3].
La disfunzione sessuale post-SSRI (PSSD) è un insieme di sintomi che più frequentemente presenta anestesia genitale, anorgasmia, orgasmi ritardati, disfunzioni eiaculatorie e diminuzione della libido, che possono insorgere in caso di uso cronico di SSRI e perdurare dopo la loro sospensione [4, 5, 6, 7, 8]. La triade più frequente di sintomi sessuali è costituita dall'anestesia genitale, dalla mancanza di libido e, come viene definita dai pazienti, da una "disconnessione" tra il cervello e i genitali [9, 10].
Sebbene la disfunzione sessuale sia un effetto collaterale comune degli SSRI, la sua fisiopatologia rimane in gran parte sconosciuta. La maggior parte delle prime evidenze sottolinea come la 5-idrossitriptamina (serotonina, 5-HT) possa essere coinvolta nella regolazione del rilascio di dopamina nelle aree mesolimbiche e ipotalamiche, la cui attivazione avviene durante ogni fase del rapporto sessuale [11, 12]. Secondo un'ipotesi di recente introduzione, una stimolazione duratura della serotonina può portare a una "inibizione tonica cronica mediata dalla serotonina" [13]. Questa teoria si basa sulle prime evidenze che dimostrano come la somministrazione cronica, piuttosto che acuta, di SSRI dia luogo a un tasso di accensione aumentato e duraturo dei neuroni serotoninergici in tutte le aree di proiezione [14]. Questo può portare a incentivi non sessuali, poiché i neuroni 5-HT esercitano un tono inibitorio indiretto sulle cellule di rilascio della dopamina nel sistema mesolimbico, un attore fondamentale del comportamento sessuale [15].
Inoltre, la neurotossicità serotoninergica può spiegare ulteriormente la fisiopatologia della PSSD. Analogamente alla 3,4-metilendiossimetanfetamina, una stimolazione persistente della serotonina può causare, nei pazienti predisposti, danni assonali nei nervi periferici, che possono ad esempio portare a una disfunzione erettile neurogenica (DE) [4].
Alcuni autori hanno anche ipotizzato che in seguito a una stimolazione serotoninergica cronica possano insorgere cambiamenti epigenetici. Recenti evidenze mostrano, infatti, come una somministrazione prolungata di SSRI possa causare una persistente downregulation del recettore 1A della 5-idrossitriptamina (5-HT1A). Poiché il 5-HT1A è ampiamente considerato un auto-recettore che riduce la frequenza di accensione dei neuroni serotoninergici, la sua downregulation può aumentare in modo persistente il tono serotoninergico, che può concorrere all'"inibizione tonica" generale e infine causare disturbi sessuali [16].
La PSSD è difficile da diagnosticare perché attualmente non esistono metodi di indagine coerenti. Inoltre, la PSSD si presenta con vari gradi di gravità e persistenza dei sintomi. Può infatti iniziare dopo poche dosi di trattamento o diventare evidente solo dopo anni di esposizione e può persistere per decenni. La PSSD può inoltre manifestarsi a tutte le età e in entrambi i sessi, indipendentemente dai gruppi etnici [17].
Un nuovo consenso sulla disfunzione sessuale persistente in seguito al trattamento con antidepressivi, finasteride e isotretinoina ha finalmente definito i criteri diagnostici di tale disturbo. La PSSD, oltre a presentare anestesia genitale, disfunzione eiaculatoria e dell'orgasmo e diminuzione della libido, è una condizione che deve essere presente da almeno 3 mesi, senza che nessuna condizione medica attuale possa giustificare i sintomi [18]. Poiché la PSSD è stata codificata solo di recente come condizione a sé stante, non esistono studi clinici ben progettati e, pertanto, finora non è stato raggiunto un chiaro consenso sulle modalità di trattamento. Per questi motivi, lo scopo del presente articolo è quello di descrivere la nostra esperienza clinica con pazienti trattati secondo un nuovo approccio multimodale che coinvolge i sistemi sessuologici e gli interventi bio-psico-sociali [19]. Questo progetto mira infatti a sviluppare un quadro di riferimento per migliorare i disturbi, la funzione e la soddisfazione sessuale e la qualità di vita dei pazienti.
2. I metodi
2.1 Soggetti
Nel periodo tra luglio 2019 e luglio 2020, 17 pazienti maschi provenienti da 7 Paesi europei sono stati indirizzati alle nostre cliniche per un sospetto di PSSD. A causa dell'impedimento della pandemia COVID-19 che ha limitato gli spostamenti, per 8 di loro il contatto è stato stabilito attraverso misure digitali.
È stato dato il consenso informato alla registrazione di routine e anonima dei loro dati per una valutazione retrospettiva. I pazienti sono stati intervistati secondo una procedura standard che comprendeva domande sulle loro informazioni demografiche (sesso, età, stato di relazione, paese di origine, occupazione e attività quotidiane), esperienze di disfunzioni sessuali durante l'assunzione di qualsiasi farmaco, specifiche di tutti i farmaci utilizzati durante le disfunzioni sessuali (nomi, dosi, durata dell'uso, e momento dell'uso), funzione sessuale attuale, domande sull'anestesia genitale e sulla funzione erettile, reazione agli stimoli sessuali, problemi medici attuali e passati, compresi potenziali disturbi psichiatrici, uso di farmaci (nomi e dosi di tutti i farmaci assunti, compresi quelli da banco, uso di sostanze, uso di alcol e fumo attuale e passato). Per escludere una depressione coesistente come cofondatore delle disfunzioni sessuali è stato utilizzato il Beck Depression Inventory-II (BDI-II) a 21 item [20]. Effetto dei disturbi sulla relazione, sulla qualità di vita e sulla gestione dei problemi.
Sono stati inclusi tutti i pazienti che soddisfacevano i seguenti criteri di inclusione: età compresa tra i 18 e i 60 anni, nessuna disfunzione sessuale precedente al trattamento con SSRI, disfunzione sessuale emersa durante l'assunzione di un antidepressivo della classe degli SSRI o degli inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI), l'antidepressivo è stato interrotto almeno 1 mese prima dell'intervista, la disfunzione sessuale è persistita nonostante l'interruzione del farmaco, le condizioni mediche e l'uso attuale di farmaci non sono associati a disfunzioni sessuali note, non è stato segnalato l'uso di sostanze che creano dipendenza. Sono stati selezionati solo i pazienti con alta probabilità di PSSD secondo i criteri pubblicati in precedenza [4, 18].
A tutti i pazienti è stato richiesto di eseguire esami di laboratorio, tra cui emoglobina, conta dei globuli bianchi, proteina C-reattiva, creatinina, sodio, potassio, albumina, aspartato transaminasi e alanina transaminasi, ormone luteinizzante, ormone follicolo-stimolante, testosterone totale, prolattina, globulina legante l'ormone sessuale (SHBG) e ormone stimolante la tiroide (TSH). Il testosterone libero e il testosterone biodisponibile sono stati calcolati secondo la formula di Vermeulen [21].
2.2 Misure di esito
Ai pazienti è stato chiesto di compilare l'International Index of Erectile Function-15 (IIEF-15) [22] per le disfunzioni sessuali e l'Orgasmometro maschile, uno strumento psicometrico ben validato per misurare su una scala analogica visiva 0-10 l'intensità dell'orgasmo [23], al basale e dopo un periodo di follow-up di 6 mesi. L'IIEF è composto da cinque sottodomini: funzione erettile (item 1, 2, 3, 4, 5 e 15), funzione orgasmica (item 9 e 10), desiderio sessuale (item 11 e 12), soddisfazione del rapporto sessuale (item 6, 7 e 8) e soddisfazione generale (item 13 e 14). Poiché gli item 13 e 14 misurano la soddisfazione generale, un punteggio basso su di essi può essere inteso anche come un indicatore di disagio sessuale. La gravità della DE è stata classificata come grave per i punteggi IIEF
≤
10, moderata per punteggi compresi tra 11 e 16, o lieve, per punteggi compresi tra 17 e 25, con EF
>
25 indica assenza di ED. Tutti i questionari sono stati somministrati in lingua inglese.
2.3 Disegno sperimentale
Il protocollo di somministrazione prevedeva interventi bio-psico-sociali nella prospettiva della sessuologia sistemica per un periodo di 6 mesi [19].
Questi includevano: raccomandazioni sullo stile di vita (ad esempio, tutti i partecipanti hanno accettato di non fare uso di droghe d'abuso o di più di 2 unità alcoliche al giorno); raccomandazioni sull'attività fisica (ad esempio, allenamento supervisionato consistente in 40 minuti di esercizio aerobico di intensità da moderata a vigorosa 4-5 volte alla settimana) [24, 25]; interruzione di qualsiasi forma di nicotina o almeno passaggio a sigarette non brucianti [26]; correzione di eventuali anomalie ormonali, quando necessario, sulla base dei risultati di laboratorio dei pazienti. I pazienti sono stati inoltre istruiti a non assumere integratori di serotonina o triptofano-derivato.
D'altra parte, poiché i pazienti spesso evitano l'uso di SSRI o altri farmaci, abbiamo raccomandato l'uso di integratori con evidenza di miglioramento dei neurotrasmettitori. Ai pazienti è stata somministrata un'integrazione di L-arginina (3 g/d) e L-carnitina (2 g/d) [27, 28, 29, 30, 31, 32].
Le disfunzioni sessuali sono state trattate con una terapia farmacologica sulla base di un processo decisionale condiviso. Per la DE, gli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5i) sono stati prescritti in base alle esigenze del paziente [33]. Il buspirone è stato prescritto off-label anche per il disturbo da desiderio sessuale ipoattivo (HDD) e l'eiaculazione ritardata o anorgasmia. Il dosaggio è lo stesso utilizzato per l'ansia (da 15 mg a 60 mg al giorno) [34].
Il protocollo prevedeva i seguenti interventi psicologici. Dieci pazienti (83,3%) sono stati indirizzati a un training di mindfulness per ridurre l'ansia e la tensione e a una terapia cognitivo-comportamentale quando erano evidenti inadeguatezza sessuale e bassa autostima. Due dei dodici pazienti (16,3%) sono stati indirizzati alla terapia sessuale e alla focalizzazione sensoriale (da soli o in coppia). La terapia sessuale e l'attenzione ai sensi hanno lo scopo di educare i partner che la disfunzione sessuale è un effetto collaterale del farmaco e di ottenere esperienze piacevoli [35, 36].
Tutti i pazienti sono stati consultati una volta ogni 2 settimane per ulteriori istruzioni, consulenza su argomenti specifici e adattamento della dose quando necessario.
2.4 Analisi statistica
Le variabili quantitative sono state descritte utilizzando medie e deviazioni standard (SD) o mediane e range. La distribuzione normale delle variabili quantitative è stata analizzata mediante il test di Kolmogorov-Smirnov. Per confrontare le medie delle variabili è stato utilizzato il test t di Student per campioni appaiati. A causa della distribuzione non normale delle variabili dello studio e dell'esiguità della popolazione, è stata eseguita un'analisi bootstrap e i risultati sono stati forniti come intervalli di confidenza al 95% (95% CI). Il metodo bootstrap è una tecnica di ricampionamento utilizzata per stimare le statistiche su una popolazione campionando un insieme di dati con sostituzione. Un punto cruciale è che il bootstrap funziona senza bisogno di presupposti come la normalità [37]. Le variabili categoriali (sintomi, disturbi e comorbidità) sono state riassunte con numeri e percentuali. I dati sono stati analizzati con il software SPSS per MacOs (versione 25; IBM Corporation, New York, NY, USA).
3. Risultati
In un periodo di 12 mesi, dei 17 pazienti che hanno riferito disfunzioni sessuali correlate agli SSRI, solo 12 pazienti maschi sono stati selezionati con alta probabilità di PSSD. L'età media era di 31,3
±
6,21 anni, con un indice di massa corporea (BMI) medio di 25,3
±
2,18 (Tabella 1). Tutti i risultati di laboratorio dei pazienti non riportavano alcuna alterazione degli analiti ematici. Nessuno di loro aveva una storia clinica di malattie sistemiche. Un paziente ha riportato un'infezione ricorrente delle vie urinarie, uno una prostatite cronica e un altro un dolore pelvico cronico. A nessuno dei pazienti è stato diagnosticato un disturbo da abuso di droghe o alcol. Nella Tabella 2 sono riportati l'uso di SSRI/SNRI e il periodo di cessazione dei pazienti.
Tabella 1. Variabili sociodemografiche e cliniche.
Variabili (range normale) - Pazienti
Età 31,3 (
±
6.21)*
IMC 25,3 (
±
2.18)*
Sesso 12 M (100%)**
Stato civile:
Non sposato 8 (66,6%)
Relazione stabile 4 (33,4%)
Testosterone totale (12-35 nmol/L) 16,2 (
±
4.91)*
Testosterone libero (0,173-0,777 nmol/L) 0,339 (
±
0.169)*
Ormone luteinizzante (1,5-8 U/L) 3,33 (
±
1.09)*
Ormone follicolo-stimolante (
<
7 U/L) 3,03 (
±
1.40)*
Globulina legante gli ormoni sessuali (14,6-68,9 nmol/L) 42,8 (
±
11.9)*
Ormone stimolante la tiroide (0,5-3,9 mU/L) 1,98 (
±
1.15)*
Prolattina (100-300 mU/L) 156 (
±
46.4)*
*, media (
±
deviazione standard); **, frequenza (percentuale).
Tabella 2. Uso di SSRI/SNRI e periodo di sospensione dei pazienti.
Numero di pazienti SSRI/SNRI utilizzati Dose giornaliera (mg) Durata (mesi) Durata dall'interruzione (mesi)
1 Fluoxetina 40 14 9
2 Sertralina 100 12 16
3 Escitalopram 20 9 26
4 Fluoxetina 20 6 16
5 Escitalopram 20 12 12
6 Venlafaxina 75 16 8
7 Escitalopram 10 4 6
8 Amitriptilina 50 3 14
9 Escitalopram 10 4 21
10 Paroxetina 20 36 3
11 Paroxetina 20 36 4
12 Escitalopram 20 12 6
Media (
±
SD) 33,5 (
±
28.1) 13.66 (
±
11.3) 11.8 (
±
7.10)
Mediana 20,0 12,0 10,5
Intervallo 90 (10-100) 33 (3-36) 23 (3-26)
I sintomi della PSSD, in ordine di frequenza di comparsa, sono riportati nella Tabella 3. La maggior parte dei disturbi è iniziata durante l'uso degli SSRI ed è continuata dopo la loro cessazione. L'orgasmo senza piacere, l'intorpidimento genitale, il disturbo della memoria e l'affaticamento sono comparsi dopo la sospensione degli SSRI rispettivamente in 3 (25%), 3 (25%), 2 (16,66%) e 2 pazienti.
Tabella 3. Frequenza di comparsa dei sintomi in base ai disturbi del paziente.
Sintomo Percentuale e (numero)
Perdita della libido 91 (11)
Riduzione delle attività sessuali 75 (9)
Orgasmo senza piacere 75 (9)
Perdita dell'erezione mattutina 75 (9)
Intorpidimento dei genitali 67 (8)
Disfunzione erettile 50 (6)
Disconnessione tra genitali e cervello 50 (6)
Blocco emotivo 41 (5)
Riduzione dell'intensità dell'orgasmo 41 (5)
Difficoltà a raggiungere l'orgasmo 33 (4)
Disturbi della memoria 17 (2)
Stanchezza 17 (2)
Ridotta potenza dell'eiaculazione 8 (1)
Le indagini di laboratorio di routine non hanno evidenziato alcuna anomalia della funzionalità epatica o renale. La conta dei globuli bianchi e la proteina c-reattiva non hanno evidenziato infezioni. La media e la deviazione standard (range) degli esami di laboratorio sono descritte nella Tabella 1. Nessuno di questi valori ha richiesto l'uso di farmaci. Nessuno di questi valori ematici ha richiesto un intervento farmacologico.
Tutti i domini IIEF, sebbene in media la DE sia stata classificata come lieve sia al basale (EF = 19,11) che al follow-up (EF = 23,69), nonché i punteggi dell'Orgasmometro hanno registrato un miglioramento significativo dal basale al post-trattamento. I nostri risultati indicano una diminuzione del disagio sessuale generale percepito, in quanto gli item 13 e 14 sono anche un indicatore surrogato dell'insoddisfazione sessuale generale, nonché un miglioramento della funzione orgasmica all'Orgasmometro (Tabella 4).
Tabella 4. Bootstrap* per il t-test a campioni appaiati. Domini IIEF e punteggio dell'Orgasmometro al basale e dopo 6 mesi di follow-up.
Domini IIEF Media al basale (
±
SD) Media a 6 mesi di follow-up (
±
SD) Differenza media Errore standard 95% Intervallo di confidenza (inferiore) 95% Intervallo di confidenza (superiore)
Desiderio sessuale 3,78 (
±
1.39) 5.53 (
±
1.32) -1.75 0.358 -2.583 -1.083
Funzione erettile 19,11 (
±
4.76) 23.69 (
±
3.12) -4.58 1.487 -7.509 -1.500
Funzione orgasmica 4,67 (
±
1.73) 5.83 (
±
1.42) -1.16 0.453 -2.167 -0.500
Soddisfazione del rapporto sessuale 5,22 (
±
1.64) 7.88 (
±
2.92) -2.66 0.525 -3.583 -1.833
Soddisfazione complessiva 3,56 (
±
1.01) 6.22 (
±
0.66) -2.66 0.174 -2.833 -2.417
Orgasmometro 3,22 (
±
1.42) 4.39 (
±
1.19) -1.17 0.41 -1.813 -0.087
*, i risultati del bootstrap si basano su 3000 campioni di bootstrap.
Tutti i pazienti hanno aderito al programma di stile di vita sano offerto. Non è stato registrato alcun evento di abbandono nei 6 mesi del protocollo di studio. Tutti hanno utilizzato gli integratori proposti. Va detto che durante i primi 2-3 mesi di trattamento, i pazienti dovevano essere motivati a continuare la terapia, poiché si notavano miglioramenti limitati. Quattro pazienti (33,3%) utilizzavano PDE5i (tadalafil 5 mg una volta al giorno, vardenafil 20 mg o sildenafil 50 mg in pillole orodispersibili, sildenafil 75 mg in film orodispersibile per 3-5 mesi). Cinque pazienti (41,6%) con disturbi orgasmici hanno utilizzato Buspirone alla dose di 5 mg 3 volte al giorno per sei mesi.
4. Discussione
Questo studio retrospettivo descrive una piccola serie di pazienti con diagnosi di PSSD secondo i criteri di selezione pubblicati di recente e trattati con un nuovo approccio multimodale, composto da sessuologia sistemica e interventi bio-psico-sociali (Fig. 1) [18].
Fig. 1.
La PSSD è spesso descritta dai pazienti come una "disconnessione" tra il cervello e i genitali, caratterizzata da mancanza di libido, anorgasmia, ritardo dell'eiaculazione-orgasmo e anestesia genitale. Il presente approccio multimodale consiste in una sessuologia sistemica e in interventi bio-psico-sociali volti a ripristinare tale connessione cervello-genitale e a raggiungere una migliore salute sessuale.
Coerentemente con le evidenze della letteratura, non abbiamo riscontrato alcuna anomalia ormonale periferica che richiedesse un trattamento [17, 38]. La storia clinica sessuale delle coppie coinvolte nel nostro studio non ha evidenziato una disfunzione sessuale femminile primaria (FSD). Tuttavia, la possibilità di una FSD reattiva dovuta alla PSSD maschile è attualmente oggetto di ulteriori approfondimenti [39].
Il nostro trattamento multimodale, basato su interventi sullo stile di vita, integratori di L-carnitina/L-arginina, somministrazione di PDE5i e buspirone e psicoterapie comportamentali, ha migliorato significativamente tutti i domini IIEF e i punteggi dell'Orgasmometro in una coorte di 12 pazienti con PSSD.
A questo proposito, recenti evidenze mostrano come l'esercizio fisico abbia un impatto positivo sulla funzione erettile e sul concetto di sé [24, 25]. Inoltre, un articolo di revisione indica un miglioramento della concentrazione di testosterone sierico grazie all'attività fisica, che è fondamentale per ogni fase di un rapporto sessuale [40]. Analogamente, attraverso la fotopletismografia vaginale, è stato riscontrato un aumento dell'eccitazione genitale senza alcun effetto sulla percezione dell'eccitazione auto-riferita tra le donne che praticano esercizi quotidiani [41].
La somministrazione di L-arginina potrebbe avere un ruolo fondamentale nei pazienti con PSSD. L'ossido nitrico (NO) è infatti il principale fattore coinvolto nel rilassamento endotelio-dipendente dei corpi cavernosi umani e la L-arginina orale è un donatore efficiente di NO. È quindi possibile che il potenziamento delle vie nitrergiche abbia riequilibrato la disfunzione iatrogena dell'inibizione tonica serotoninergica. A questo proposito, una consistente letteratura sottolinea come la L-arginina abbia dimostrato una certa efficacia nel trattamento della DE, soprattutto in combinazione con PDE5i [42].
D'altra parte, la L-carnitina è un nutriente necessario per la generazione di energia negli organi vitali, tra cui fegato, reni e cervello. L'integrazione di L-carnitina (2 g/die) può effettivamente ridurre la stanchezza cronica [43]. Inoltre, i risultati indicano che gli effetti cardiovascolari favorevoli della L-carnitina possono riflettersi anche sulla funzione sessuale maschile [31, 32]. La maggior parte delle prime evidenze sottolinea anche come le carnitine possano contribuire al trattamento della DE, essendo sinergiche con il PEDE5i. Tali molecole potrebbero infatti essere responsabili della riduzione della produzione di radicali liberi, attraverso l'esaurimento della perossidazione degli acidi grassi. Inoltre, agiscono anche sulle membrane mitocondriali, ripristinando la loro composizione fosfolipidica. Coerentemente, la carnitina agisce anche sull'energia cellulare, aumentando la disponibilità citoplasmatica di acetil-coenzima A, con conseguente miglioramento dell'attività antiossidante [44]. Sebbene le prove su questo argomento non siano numerose, il ruolo dei nutraceutici e degli integratori alimentari nel trattamento delle disfunzioni sessuali, sia nelle donne che negli uomini, sembra davvero promettente [45, 46, 47]. A questo proposito, un recente case report mostra come la somministrazione di integratori contenenti L-citrullina sia stata efficace nel trattamento della PSSD in un uomo di 23 anni [48].
Il buspirone è un antagonista parziale del 5HT1A ed è stato sviluppato come composto ansiolitico per il trattamento del disturbo d'ansia generalizzato. Tuttavia, un consistente corpo di letteratura fornisce prove del suo utilizzo per il trattamento di disfunzioni sessuali, come il disturbo da desiderio sessuale ipoattivo [49, 50]. In effetti, un protocollo consolidato prevede che i pazienti assumano buspirone una volta al giorno [34]. Il dosaggio è lo stesso utilizzato per l'ansia (da 15 mg a 60 mg al giorno). Il meccanismo con cui il buspirone tratta le disfunzioni sessuali potrebbe essere la stimolazione dei recettori somatodendritici e presinaptici 5HT1A, che a loro volta possono contrastare il tono di inibizione serotoninergica, portando a un miglioramento della funzione sessuale [34].
I pazienti sono stati indirizzati a un training di mindfulness per ridurre l'ansia e la tensione e quindi ottenere una migliore vita sessuale [35]. Un modello mindful di salute sessuale è stato ampiamente considerato come una base per indagare sulla propria connessione mente-corpo, al fine di promuovere il benessere fisico, mentale e sessuale [51]. A questo proposito, il nostro obiettivo è stato quello di orientare le sensazioni di disconnessione dei pazienti tra cervello e genitali, aumentando la consapevolezza di esplorare la propria mente e il proprio corpo e quindi ripristinando tale connessione perduta (vedi Fig. 1).
Lo scopo della terapia cognitivo-comportamentale (CBT) era invece quello di aiutare i pazienti a trattare pensieri e cognizioni negative, come l'inadeguatezza sessuale e la bassa autostima [34]. Anche i partner dovevano essere coinvolti in questo approccio, in quanto colpiti collateralmente dalla PSSD. La CBT è stata utilizzata anche per aiutare i pazienti a comprendere meglio la propria condizione e ad affrontare la situazione [52].
La terapia sessuale e l'attenzione sensoriale (da soli o in coppia) hanno lo scopo di educare i partner che le disfunzioni sessuali sono un effetto collaterale dei farmaci e non una mancanza di interesse. Inoltre, la terapia sessuale fornisce supporto emotivo e psicologico ai pazienti e ai partner e insegna loro a concentrarsi sull'esperienza sessuale piacevole e non sulle prestazioni.
Poiché la PSSD è spesso descritta come una "disconnessione" tra il cervello e gli organi genitali, il nostro approccio multimodale, composto da sessuologia sistemica e interventi bio-psico-sociali, mira a ripristinare tale connessione cervello-genitali e a ottenere una migliore salute sessuale. La combinazione di consigli sullo stile di vita, integrazioni di nutrienti essenziali, somministrazione di PDE5i e buspirone e interventi comportamentali può, infatti, agire sinergicamente per migliorare ogni ambito della vita sessuale (Fig. 1).
Il presente studio aggiunge importanti spunti alla presentazione clinica e alla gestione dei pazienti con PSSD. Inoltre, fornisce una procedura di trattamento pratica e fattibile per questa condizione. Tuttavia, questo lavoro soffre di una serie di importanti limitazioni. In primo luogo, poiché il lavoro è stato condotto in modo retrospettivo e basato su misure di esito autosomministrate, e i pazienti potrebbero non essere in grado di riferire accuratamente i sintomi o i dettagli, un bias di richiamo potrebbe sicuramente influire sui risultati dello studio. In secondo luogo, la popolazione dello studio è piccola e non randomizzata.
Infine, il presente studio non ha una popolazione controllata di pazienti sani. Ciò solleva la questione se i sintomi siano scomparsi spontaneamente o come risultato del nostro approccio multimodale. Non possiamo quindi escludere che i nostri risultati siano dovuti a un effetto placebo. In effetti, occorre fare attenzione quando si generalizzano questi risultati, poiché questa limitazione non lascia abbastanza spazio a inferenze causali. Per questi motivi, saranno auspicabili ulteriori studi clinici randomizzati con protocolli standardizzati e popolazioni più numerose per poter trarre conclusioni più consistenti.
Tuttavia, il fatto che il nostro trattamento sia stato efficace è suggerito dall'adesione dei pazienti. Le psicoterapie per le disfunzioni sessuali somministrate senza integratori alimentari o farmaci sono state associate ad alti tassi di abbandono e a segnalazioni di un eccessivo carico per il paziente, almeno nelle donne [53].
5. Conclusioni
Lo studio ha descritto per la prima volta un approccio biopsicologico multimodale e sistemico per il trattamento della PSSD. Il protocollo di intervento basato su una combinazione di modifiche dello stile di vita e integrazioni nutrizionali e di interventi farmacologici e psicologici ha riportato un miglioramento significativo dei disturbi dei pazienti. Saranno necessarie ulteriori ricerche per definire meglio questa condizione insidiosa e sviluppare un trattamento standardizzato.
Disponibilità dei dati
I set di dati generati e/o analizzati durante il presente studio non sono disponibili al pubblico per motivi di privacy, ma sono disponibili presso l'autore corrispondente su richiesta ragionevole.
Contributi degli autori
Tutti gli autori hanno contribuito all'ideazione e alla progettazione dello studio. La preparazione del materiale, la raccolta e l'analisi dei dati sono state eseguite da YR, EAJ e TBJ. La prima stesura del manoscritto è stata redatta da YR. YR, EAJ e TBJ hanno commentato le versioni precedenti del manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.
Approvazione etica e consenso alla partecipazione
Lo studio è conforme ai requisiti specifici dell'istituzione per l'etica degli studi retrospettivi ed è stato condotto in conformità alla Dichiarazione di Helsinki. Non c'è un numero di approvazione rilevante in quanto si tratta di una politica istituzionale. I partecipanti hanno dato il loro consenso informato alla registrazione di routine e anonima dei loro dati per una valutazione retrospettiva.
Riconoscimento
Non applicabile.
Finanziamento
Questa ricerca non ha ricevuto alcun finanziamento esterno.
Conflitto di interessi
Gli autori non dichiarano alcun conflitto di interessi. EAJ è stato relatore e/o consulente retribuito per Bayer, Ibsa, Lundbeck, Menarini, Otsuka, Pfizer, Shionogi e Viatris. YR è stato relatore e/o consulente per Lundbeck, Pfizer, Coloplast, Ohhmed e Besins. YR è uno dei membri del comitato editoriale e dei guest editor di questa rivista. Dichiariamo che YR non ha partecipato alla revisione paritaria di questo articolo e non ha accesso alle informazioni relative alla revisione paritaria. La piena responsabilità del processo editoriale di questo articolo è stata delegata ad Akira Tsujimura.
Nota dell'editore: IMR Press rimane neutrale rispetto alle rivendicazioni giurisdizionali nelle mappe pubblicate e alle affiliazioni istituzionali.
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