Psychiatry at the Margins: "Possiamo smettere di prendere in giro i pazienti con Disfunzioni Sessuali Post-SSRI?" (11 Febbraio 2024)
Spesso penso che il modo in cui affrontiamo gli effetti avversi rari e invalidanti ma poco compresi delle procedure mediche ci dica molto sulle priorità della comunità medica e su chi realmente serve. Se hai la sfortuna di sperimentare un tale danno iatrogeno, è probabile che tu abbia la ulteriore sfortuna di essere respinto o non creduto dagli operatori sanitari.
La Disfunzione Sessuale Post-SSRI (PSSD) è una di queste condizioni. Uno studio del 2019 di Healy et al. sulle esperienze dei pazienti nell'interagire con i professionisti sanitari riguardo alla PSSD ha riportato:
"Mentre alcuni avevano ricevuto supporto e convalida della propria condizione, molti hanno descritto una serie di difficoltà, tra cui una mancanza di consapevolezza o conoscenza sulla PSSD, non essere ascoltati, ricevere risposte poco empatiche o inappropriate e un rifiuto di confrontarsi con la letteratura medica pubblicata."
Healy scrive in un altro articolo: "... oltre ai danni diretti del trattamento, molti pazienti [che sperimentano la PSSD] sono danneggiati dalla risposta dei loro medici. Vengono ridicolizzati perché pensano che un farmaco possa causare un problema dopo che è uscito dal corpo."
Sono stato riportato su questo tema da una storia sulla PSSD del novembre 2023 sul New York Times. La storia presenta questi commenti sconcertanti della Dr.ssa Anita Clayton:
"Penso che si tratti di ricaduta depressiva. Fino a prova contraria, è quello che è," ha detto la Dr.ssa Anita Clayton, capo della psichiatria presso la Scuola di Medicina dell'Università della Virginia e leader di un gruppo di esperti che si riunirà in Spagna l'anno prossimo per definire formalmente la condizione.
La Dr.ssa Clayton ha pubblicato alcune delle prime ricerche che mostravano che gli SSRI comportano diffusi effetti collaterali sessuali. Ha detto che i pazienti con questi problemi dovrebbero parlare con i loro medici di passare a un diverso antidepressivo o a una combinazione di farmaci.
Le preoccupa che troppa attenzione su casi apparentemente rari di disfunzione sessuale dopo l'interruzione degli SSRI possa dissuadere i pazienti a rischio suicidio dal provare i farmaci. "Ho davvero molta paura di questo," ha detto.
Dichiarare che la disfunzione sessuale persistente dopo l'uso di SSRI è "una depressione ricorrente fino a prova contraria" è un negare a malapena velato dell'esistenza della stessa condizione. È ovvio per chiunque sia clinicamente e scientificamente interessato a questo problema che la depressione è una possibilità importante da considerare ed escludere nella diagnosi differenziale. La depressione influisce negativamente sul funzionamento sessuale e condivide alcuni sintomi con la PSSD, ma i casi riportati come PSSD nella letteratura pubblicata sono casi in cui la depressione è stata considerata e si è rivelata insufficiente come spiegazione.
Considera gli effetti avversi sessuali durante il trattamento con SSRI. Sono comuni, possono spesso essere piuttosto gravi e la loro esistenza è saldamente stabilita. Come nota il New York Times, le stesse ricerche della Dr.ssa Clayton hanno contribuito a stabilire questo. Il suo articolo del 2002 riportava che gli SSRI e gli SNRI erano associati a alti tassi di disfunzione sessuale, 36-43% tra gli utenti complessivi, con una gamma del 7-30% tra coloro che non avevano fattori predisponenti per la disfunzione sessuale. La risorsa medica UpToDate afferma che "la migliore stima è che il disturbo sessuale si verifichi in circa il 50 percento dei pazienti trattati con SSRI". I sintomi più comuni sono la bassa libido (basso desiderio sessuale), la difficoltà nel raggiungere l'orgasmo (anorgasmia) e la disfunzione erettile. Tutti e tre i sintomi possono essere sperimentati anche nella depressione non trattata. Quindi come possiamo essere certi che questi sintomi siano causati dagli SSRI? Beh, abbiamo studi randomizzati controllati con placebo che dimostrano che questi effetti avversi sono sperimentati dai pazienti depressi che ricevono SSRI a un tasso molto più elevato rispetto a coloro che ricevono placebo. Ma nella clinica, nel caso di un particolare paziente, non possiamo fare affidamento sugli RCT. Dobbiamo fare affidamento sul vecchio lavoro di investigazione clinica. La persona ha sperimentato disfunzione sessuale quando era depressa e non trattata, o la disfunzione è iniziata solo dopo l'inizio del trattamento? La gravità della disfunzione è correlata alla dose? Se il paziente aveva disfunzione sessuale correlata alla depressione prima del trattamento, ha ora sperimentato un cambiamento nella qualità della disfunzione diverso rispetto al passato? Sta sperimentando sintomi (ad es. anestesia genitale) che sono manifestazioni insolite della depressione? Ci sono altri fattori concomitanti che potrebbero spiegare meglio questo? Etc.
Immagina che questi siano i primi giorni della nostra conoscenza di questi problemi e i pazienti che sperimentano effetti avversi sessuali degli SSRI stanno cercando di sensibilizzare e attirare l'attenzione medica. Un eminente psichiatra fa una dichiarazione pubblica con fiducia in risposta a questi sforzi: "Ogni disfunzione sessuale che si manifesta durante il trattamento con SSRI è un sintomo di depressione fino a prova contraria. Sono veramente preoccupato che i pazienti depressi non inizieranno gli antidepressivi per paura della disfunzione sessuale." Sarebbe corretto inferire che questo psichiatra è scettico sul fatto che gli SSRI causino disfunzione sessuale durante il trattamento e sembra pensare che la disfunzione sessuale correlata alla depressione venga diagnosticata erroneamente come disfunzione sessuale correlata agli SSRI, e che questo psichiatra dia priorità a far assumere ai pazienti un trattamento rispetto alle considerazioni sui danni iatrogeni. Questa è esattamente la stessa dinamica quando ai pazienti che soffrono di PSSD viene detto: "Questo è un ritorno della depressione a meno che non sia provato il contrario". È così difficile credere che la disfunzione sessuale che si verifica durante il trattamento possa persistere dopo la sospensione in circostanze non comuni?
Reisman, et al. (2022). Textbook of Rare Sexual Medicine Conditions.
Bene, come possiamo dimostrare il contrario? Dipende dallo standard di prova che pretendiamo. Gli RCT non possono risolvere la questione degli effetti avversi rari. Ad esempio, gli RCT non possono essere utilizzati per determinare se gli antipsicotici causino la torsione di punta perché è incredibilmente raro. So che la comunità medica a volte risponde anche agli effetti avversi comuni con negazione o minimizzazione. (Nel 2006, il produttore di Zyprexa, Eli Lilly, ha detto al New York Times: "In sintesi, non ci sono prove scientifiche che stabiliscano che Zyprexa provochi il diabete.")
Dobbiamo applicare standard ragionevoli di inferenza causale. L'anestesia genitale, ad esempio, è estremamente improbabile che sia dovuta alla depressione. E sarebbe altamente insolito che l'anestesia genitale si manifesti poco dopo l'inizio di un SSRI se fosse dovuta alla depressione. Consideriamo lo scenario più diretto di PSSD: una persona depressa inizia il trattamento con un SSRI e sperimenta anestesia genitale, anorgasmia e bassa libido. A questo punto, mentre stanno ancora assumendo l'SSRI, c'è poco dubbio che ciò sia dovuto all'SSRI. Ora diciamo che la persona interrompe l'SSRI, ma la disfunzione sessuale persiste. Sono passati 6 mesi dalla sospensione, ma la disfunzione non è scomparsa. I sintomi depressivi della persona sono aumentati e diminuiti in intensità, ma non c'è stato alcun cambiamento nella disfunzione sessuale. La persona non ha mai sperimentato nulla del genere con la depressione in passato. Non c'è un'altra spiegazione ovvia e una valutazione medica della disfunzione sessuale non rivela altre cause. Il medico consiglia di provare il Wellbutrin, che il paziente prova con riluttanza. L'umore migliora, ma la disfunzione sessuale continua. Qualsiasi medico che applichi standard ragionevoli di inferenza non attribuirebbe questa disfunzione sessuale alla depressione e considererebbe l'SSRI come un colpevole probabile. Qualcuno più scettico potrebbe dire: "Non so cosa stia causando questo. Non sono sicuro se l'SSRI abbia causato questo. Non è stato scientificamente stabilito che gli SSRI possano causare disfunzione sessuale persistente, quindi non posso dire con certezza." Io rispetto questo. Lo faccio. C'è anche spazio per un certo grado di scetticismo perché ci sono casi che sono atipici anche secondo gli standard della disfunzione sessuale indotta da farmaci; questi sono casi in cui l'anestesia genitale permanente si verifica con una o due sole dosi, o casi in cui la disfunzione sessuale si verifica dopo la sospensione invece che durante il trattamento. Rispetto un approccio critico aperto, specialmente quando si tratta di casi atipici, ma ciò che non rispetto è una posizione dogmatica del tipo "Questo è depressione fino a prova contraria" che chiude le porte alle possibilità prima che siano esplorate adeguatamente. Una tale posizione affronta una situazione incerta piena di incognite con una credenza precedente su cui si è fatto estremo affidamento.
Rispetto un approccio critico e aperto, soprattutto quando si tratta di casi atipici, ma ciò che non rispetto è una posizione dogmatica del tipo "Questo è depressione fino a prova contraria" che chiude le porte alle possibilità prima che siano esplorate adeguatamente. Una tale posizione affronta una situazione incerta piena di incognite con una credenza precedente a cui si è fatto estremo affidamento.
Ho già detto riguardo ai sintomi medici inspiegabili durante la mia discussione con Diane O'Leary:
Il problema nel caso dei "sintomi medici inspiegabili" è che i clinici finiscono per offrire cattive spiegazioni di cause psicosociali ("è stress") o diagnosticano erroneamente il problema come un disturbo psichiatrico (come disturbo depressivo o come disturbo d'ansia, che potrebbero avere comorbidità ma non sono la diagnosi corretta per ciò che viene lamentato). E questo trasmette essenzialmente il messaggio implicito che il problema è "tutto nella testa" e diventa una potente forma di respingimento, invalidazione e incuria.
Tutto ciò è aggravato dall'incapacità dei professionisti e dei sistemi sanitari attuali di lavorare pazientemente con sintomi inspiegabili e fornire cure adeguate. Brian Teare ha scritto sull'esperienza di rimanere senza diagnosi dopo una serie di test medici: "Sono stato tradito dal mio stesso medico di base. Non ha detto la frase 'È tutto nella tua testa', ma avrebbe potuto... Continuo a immaginare cosa avrebbe significato incontrare un medico che avesse detto: 'Sono arrivato alla fine delle cure che posso darti, e anche se non ho potuto diagnosticare la tua malattia, credo che tu sia malato e che tu abbia bisogno di test più completi di quanto la sanità pubblica possa fornire.'”
Imploro i miei colleghi clinici di affrontare casi come la PSSD con maggiore sensibilità e di smettere di dire cose che sono l'equivalente di "è tutto nella tua testa". Il minimo che dovremmo offrire è un riconoscimento onesto:
"Anche se non so qual è la causa o quale sia la natura della relazione tra la tua disfunzione sessuale e l'uso degli SSRI, credo che la tua disfunzione sessuale sia reale, che meriti cure, che dal tuo punto di vista sia ragionevole pensare che il farmaco sia responsabile, e sono aperto alla possibilità che il farmaco possa aver causato questo, magari in combinazione con altri fattori di rischio che non abbiamo ancora identificato. Lavoriamo insieme per capire il più possibile questo problema fino a quando non sarò giunto alla fine delle cure che posso offrirti. E quando sarò giunto alla fine delle cure che posso offrirti, non ti abbandonerò. Continuerò a fare pressioni affinché questa condizione possa essere studiata e compresa meglio da tutti noi, e affinché gli altri in futuro non debbano soffrire come stai soffrendo tu."
https://www.psychiatrymargins.com/p/can-we-please-stop-bullshitting-patients