Disfunción sexual post-ISRS
- DEFINICIÓN
- DROGAS
- EFECTOS SEXUALES COLATERALES y PSSD
- SÍNTOMAS
- DIAGNÓSTICO
- RECONOCIMIENTO
- PREVALENCIA
- ETIOLOGÍA
- TRATAMIENTOS
- SÍNDROMES "GEMELOS"
- REFERENCIAS
DEFINICIÓN
La Disfunción Sexual Post-ISRS (PSSD) es el nombre de una condición iatrogénica causada por el tratamiento previo con inhibidores de la recaptación de serotonina, en particular los ISRS y los IRSN, que son las clases de antidepresivos más prescritas en la actualidad, pero que también se utilizan para una variedad cada vez mayor de problemas, como la ansiedad y los ataques de pánico, el trastorno obsesivo compulsivo, los trastornos del sueño y de la alimentación, la fibromialgia y el dolor crónico, la eyaculación precoz y otros.
DROGAS
Las clases de ISRS e IRSN incluyen varios principios activos, que se enumeran a continuación con sus respectivos nombres comerciales en español:
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS, en inglés SSRI)
- fluoxetina (Prozac)
- sertralina (Zoloft)
- citalopram (Celexa)
- escitalopram (Lexapro)
- fluvoxamina
- paroxetina (Paxil, Pexeva)
- dapoxetina
Inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN, en inglés SNRI)
- venlafaxina (Effexor XR)
- duloxetina (Cymbalta)
- desvenlafaxina (Pristiq)
Otros fármacos inhibidores de la recaptación de serotonina (ISR) son los antidepresivos ISR tricíclicos, los antihistamínicos ISR, los antibióticos de tetraciclina como la doxiciclina y los analgésicos como el tramadol.
EFECTOS ADVERSOS SEXUALES y PSSD
El tratamiento con fármacos ISRS/IRSN provoca con frecuencia efectos secundarios sexuales en hombres y mujeres que pueden afectar a todos los aspectos de la función sexual: sensibilidad genital, deseo, excitación y orgasmo.
Mientras que los primeros estudios de las empresas farmacéuticas informaban de una incidencia de efectos sexuales en torno a 1 de cada 10 casos entre los usuarios (1), cada vez más estudios realizados tras la comercialización de los fármacos revelaron que esta cifra estaba muy subestimada. Los estudios posteriores a la comercialización, de hecho, informan de estimaciones de más del 50% entre los consumidores (2, 3). Además, los efectos sexuales son también la causa más común por la que los que toman ISRS/IRSN deciden abandonar el tratamiento (4).
En general, se cree que los efectos secundarios sexuales de los ISRS/IRSN dependen de la dosis y son reversibles al suspender el fármaco (45); pero más recientemente, un número creciente de informes recibidos por farmacovigilancia y de informes de casos clínicos en la literatura han demostrado que en algunos casos la disfunción sexual causada por el tratamiento con serotoninérgicos ha persistido y en otros casos ha empeorado o ha aparecido tras la interrupción del tratamiento, dando lugar a la Disfunción Sexual Post-SSRI (PSSD), un término que apareció en la literatura en 2006 junto con los primeros informes de casos descritos (12, 13, 14).
En algunos casos, la toma de ISRS y su interrupción provocan el Trastorno de Excitación Genital Persistente (Persistent Genital Arousal Disorder, PGAD), que afecta predominantemente a las mujeres y que consiste en sensaciones irritantes de excitación genital no acompañadas de deseo sexual, un trastorno que puede ser extremadamente incómodo para los pacientes y que actualmente presenta considerables lagunas en su etiología y tratamiento (6, 7, 8, 9).
SÍNTOMAS
La sintomatología del PSSD puede manifestarse como una continuación de las disfunciones que se iniciaron durante el tratamiento con ISRS/IRSN, o puede aparecer o empeorar sólo en el momento de la interrupción del tratamiento y, en cualquier caso, persistir después de la interrupción del mismo (10).
Puede aparecer después de unas pocas dosis de tratamiento, como en una reacción adversa, o después de años y años de tratamiento que no dieron "ningún problema en particular". La persistencia de los síntomas no tiene un resultado predecible, puede durar meses, años, ser permanente. El modo de interrupción del fármaco (gradual o brusco) no ha resultado hasta ahora decisivo en los riesgos de PSSD (aunque la reducción gradual es siempre aconsejable).
SÍNTOMAS SEXUALES
Pueden variar de un caso a otro tanto en presencia como en gravedad e incluyen
- reducción o desaparición de la libido (deseo sexual);
- reducción o desaparición de la respuesta excitatoria, mental y física, a los estímulos sexuales;
- disfunción eréctil del pene y del clítoris, disminución de la lubricación;
- desaparición de las erecciones espontáneas, matutinas y nocturnas;
- trastornos del orgasmo, como anorgasmia (el orgasmo se vuelve inalcanzable), alteraciones de la intensidad del orgasmo, orgasmo anhedónico ("mecánico" y que ya no va acompañado de sensaciones de placer)
- eyaculación prematura o retardada, anomalías en la cantidad y consistencia de los espermatozoides;
- hipoestesia genital, es decir, una reducción de las sensaciones erógenas/sexuales y/o incluso táctiles, hasta llegar a una auténtica sensación de anestesia genital;
- alteración de la sensibilidad de la piel en otras zonas del cuerpo, como los pezones.
OTROS SÍNTOMAS
En la bibliografía, pero sobre todo en las comunidades de pacientes, cada vez está más claro que además de los síntomas sexuales del trastorno de estrés postraumático existen a menudo otros síntomas graves inducidos por el tratamiento previo con ISRS/ISRN, que caracterizan un síndrome post ISRN más complejo, que incluye
- adormecimiento emocional (la percepción de las emociones y los sentimientos puede reducirse incluso de forma severa);
- anhedonia (se hace más difícil o incluso imposible percibir el placer en las actividades hedonistas, incluso en aquellas que solían dar placer)
- disfunción cognitiva, dificultad de visualización mental, problemas de memoria.
DIAGNÓSTICO
Aquellos que experimentan tales síntomas, especialmente de forma manifiesta, y pueden hacer una comparación con el "antes del tratamiento", tendrán plausiblemente pocas dudas sobre la naturaleza farmacológica de tales problemas, tanto como para contradecir cualquier apresurado replanteamiento de diagnóstico que pueda llegar, por desgracia, de los clínicos.
Aunque la sintomatología que caracteriza el PSSD puede ser juzgada por los clínicos como "síntomas de la enfermedad subyacente", y atribuida erróneamente a trastornos depresivos, ansiedad, psicosomatización, autosugestión, etc., varios elementos serán útiles para discernir el PSSD incluso para un ojo externo como el de un clínico.
Escuchar atentamente al paciente sobre el tipo de síntomas y su aparición será crucial; el documento 2021 sobre Criterios Diagnósticos (46) también propone las siguientes líneas:
Criterios de diagnóstico:
Necesario
(1) Tratamiento previo con un inhibidor de la recaptación de serotonina.
(2) Un cambio duradero en la sensación somática (táctil) o erógena (sexual) de los genitales tras el final del tratamiento.
Más
(3) Reducción o pérdida duradera del deseo sexual.
(4) Disfunción eréctil duradera (hombres).
(5) Incapacidad duradera para alcanzar el orgasmo o disminución de la sensación de placer durante el mismo.
(6) El problema está presente durante ≥ 3 meses tras la interrupción del tratamiento.
Debe haber
(7) No hay evidencia de disfunción sexual previa a la medicación que se ajuste al perfil actual.
(8) Ninguna condición médica actual que pueda explicar los síntomas.
(9) No hay abuso de drogas o sustancias que puedan explicar los síntomas.
Los síntomas sexuales auxiliares pueden ser
- dolor genital
- reducción de la sensibilidad del pezón
- disminución o pérdida de las erecciones nocturnas (varones)
- Reducción de la fuerza eyaculatoria (varones)
- glande flácido durante la erección (varones)
- disminución de la lubricación vaginal (mujeres).
los síntomas accesorios no sexuales pueden incluir
- adormecimiento emocional
- despersonalización
- otros problemas sensoriales relacionados con la piel, el olfato, el gusto o la vista
- deterioro cognitivo.
RECONOCIMIENTO
Desde el año 2006 hasta la actualidad, se han aportado a la literatura un número creciente de casos clínicos, con varias exhortaciones por parte de los autores para que se investiguen los riesgos y las causas de la afección, para que se vigilen los cambios en la función sexual de los pacientes antes, durante y después del tratamiento, y para que se garantice que los pacientes reciban el consentimiento informado antes de la prescripción de los antidepresivos ISRS e IRSN debido a los riesgos tan significativos (41)
En junio de 2019, tras una Petición iniciada por el profesor David Healy y firmada por numerosos investigadores y especialistas (42), la Agencia Europea del Medicamento (EMA) concluyó una revisión con una Recomendación para que todas las compañías farmacéuticas de ISRS e IRSN actualicen los prospectos con la advertencia de que "En algunos casos, los síntomas de disfunción sexual pueden persistir tras la interrupción del tratamiento" (44).
No mucho después, Health Canada y Hong Kong también tomaron medidas similares para advertir a los médicos y pacientes de los riesgos de la disfunción sexual persistente después de los ISRS/ISN.
PREVALENCIA
Aunque se ha observado que la mayoría de los usuarios experimentan efectos secundarios sexuales durante el tratamiento con ISRS, la prevalencia de la PSSD sigue siendo desconocida y algunos investigadores han planeado un estudio epidemiológico para abordar esta laguna.
Varios autores coinciden en que la PSSD es un problema subestimado:
- la naturaleza sensible del tema y el estigma que conlleva la sexualidad hacen que los médicos y los pacientes eviten fácilmente el tema;
- el estigma asociado al "paciente psiquiátrico" podría influir en el tipo de respuesta (negacionista y "psiquiátrica") de los médicos, tal y como revela una encuesta sobre las experiencias de los pacientes cuando se dirigen a los profesionales sanitarios (43);
- las estimaciones iniciales erróneas de los efectos secundarios sexuales inducidos por los antidepresivos, que indicaban una prevalencia de sólo 1 de cada 10 casos;
- la falta de referencia a la PSSD en los prospectos durante muchos años;
- el desconocimiento del síndrome por parte de los médicos y, por tanto, la falta de reconocimiento de los casos de PSSD;
- la derivación de pacientes por parte de los clínicos a explicaciones psicológicas u otros tratamientos psicofarmacológicos;
- la falta de notificación de estos efectos adversos a los organismos de farmacovigilancia.
ETIOLOGÍA
Actualmente se desconoce la causa neurobiológica que subyace a los síntomas persistentes del síndrome post ISRS.
Se han planteado varias hipótesis y algunas líneas de investigación están en marcha y podrán avanzar gracias a la recaudación de fondos. GoFund para la investigación de Melcangi - Recaudación de fondos de Rxisk.
Se han formulado varias hipótesis a partir de los mecanismos ya observados implicados en los efectos secundarios sexuales durante el uso de antidepresivos.
Mecanismos subyacentes a la disfunción sexual inducida por los antidepresivos serotoninérgicos
Estos mecanismos incluyen alteraciones neuroendocrinas inducidas por los ISRS, como el aumento de la serotonina y la prolactina, el bloqueo de los receptores a1-adrenérgicos, la disminución de la dopamina, la testosterona y la oxitocina, y la reducción de la síntesis de óxido nítrico. (15)
Además, se han observado algunos cambios neuroquímicos relacionados con la disfunción sexual durante el uso de antidepresivos en el sistema nervioso periférico. Esto es digno de mención porque el 95% de los receptores de serotonina se encuentran fuera del cerebro. Se ha planteado la hipótesis de que los síntomas de la PSSD afectan a los niveles de serotonina en los nervios periféricos. (15)
Ben-Sheetrit et al. plantearon la hipótesis de que la neurotoxicidad serotoninérgica también podría desempeñar un papel en la PSSD con un mecanismo similar al de la 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA), que estimula la liberación de serotonina e inhibe su captación. La MDMA puede causar una disfunción sexual persistente mucho tiempo después de su interrupción, con el daño axonal como mecanismo propuesto. (16)
Los autores sugirieron que puede haber un papel para la vulnerabilidad individual a la serotonina porque la mayoría de los pacientes que toman ISRS no desarrollan PSSD. (17)
Otros mecanismos implicados en los efectos secundarios sexuales de los antidepresivos serotoninérgicos son la interacción serotonina-dopamina, los efectos sobre la proopiomelanocortina y la melanocortina, y la desregulación del eje hipotálamo-hipófisis-testicular. (18)
Alteraciones epigenéticas
El receptor 5-HT1A es el receptor de serotonina más extendido en el sistema nervioso (19). Actúa principalmente como un autorreceptor con funciones de retroalimentación, disminuyendo la liberación de serotonina cuando ésta es demasiado elevada (20). Se cree que para que los fármacos antidepresivos puedan ejercer su efecto serotoninérgico, el autorreceptor debe desensibilizarse, interrumpiendo así el mecanismo de retroalimentación. Esto explicaría la latencia de unas dos semanas entre la primera toma del fármaco y su efecto antidepresivo (21). La desensibilización y la regulación de la 5-HT1A están implicadas en la regulación de la respuesta sexual (22), inhibiendo la función sexual y la transmisión dopaminérgica, responsable, entre otras cosas, de las sensaciones hedónicas (23).
Csoka et al. plantearon la hipótesis de que los receptores 5-HT1A pueden permanecer desensibilizados y persistentemente subregulados por las alteraciones en la expresión génica tras la exposición crónica a los ISRS (24) y, posteriormente, realizaron un estudio sobre la metilación del ADN inducida por el ISRS citalopram (25).
Trastornos periféricos
Un estudio de 2014 de Waldinger et al. sobre un hombre con síndrome post-ISRS, que entre otros síntomas presentaba una forma severa de anestesia genital, muestra que el paciente recuperó parcialmente la sensibilidad genital a la temperatura tras el tratamiento con láser de baja potencia realizado en los genitales, lo que lleva a los autores a pensar que las alteraciones que causan algunos síntomas del PSSD pueden estar localizadas en la piel, implicando a los Canales de Potencial Receptor Transitorio (TRP) de las terminaciones nerviosas y a los receptores mecanosensibles resultantes de la anestesia del pene. (26)
Alteraciones neuroendocrinas
Melcangi et al. en una revisión de 2018 compararon y observaron una superposición significativa de los síntomas entre el PSSD y el síndrome post-finasterida (Post-Finasteride Syndrome, PFS), con la hipótesis de que pueden compartir aspectos etiológicos comunes (11). El equipo investigó además esto buscando pistas en las alteraciones de los neuroesteroides y la microbiota en ratas previamente tratadas con el ISRS paroxetina (27, 28).
Estudios en animales
Se han realizado varios estudios en animales para determinar el efecto a largo plazo de los ISRS en la función sexual.
Raap et al. descubrieron que el tratamiento de ratas con fluoxetina produce una desensibilización persistente de la 5HT1A incluso después de la interrupción del fármaco. (32)
Sukoff-Rizzo et al. observaron que los antagonistas de la 5-HT1A revirtieron y evitaron la disfunción sexual en ratas a las que se les administró fluoxetina. (33) Otros estudios han sugerido que la administración de ISRS en ratas jóvenes provoca efectos secundarios sexuales persistentes en la edad adulta. (34, 35)
Gouvêa et al. administraron fluoxetina a ratas preñadas y observaron un deterioro de la motivación sexual en las crías de estas ratas una vez que se hicieron adultas. (36)
Una revisión sistemática de estudios en animales documentó la evidencia de cambios de comportamiento sexual persistentes en ratas que habían sido expuestas a ISRS a una edad temprana. (37)
Healy et al. observaron cambios persistentes en la bioelectricidad celular (potencial de reposo) en planarias sometidas a breves exposiciones a ISRS, lo que podría provocar cambios a largo plazo en la electrofisiología y la señalización. (38)
TRATAMIENTOS
Los medicamentos que a veces se utilizan como antídotos contra los efectos secundarios de los antidepresivos ISRS mientras se toman (por ejemplo, el bupropión) no han demostrado ser una solución válida para la PSSD.
En comunidades web como SubReddit y el PSSDforum se pueden encontrar muchas experiencias sobre los efectos de numerosos tratamientos, fármacos y suplementos tomados en un intento de tratar los síntomas del PSSD; sin embargo, el panorama general es confuso y variado, los efectos son subjetivos y no están exentos de riesgo.
Sólo hay un par de informes de casos en la literatura sobre sujetos que obtuvieron algún beneficio de los síntomas de la PSSD: un hombre que recuperó parcialmente su sensibilidad a las temperaturas genitales mediante un tratamiento con láser de baja potencia (26), y un chico con PSSD que recuperó la función sexual con un suplemento de l-citrulina (40).
SÍNDROMES "GEMELOS"
Algunas revisiones (10, 11) han señalado un importante solapamiento entre los síntomas persistentes de la PSSD, los del Síndrome Post-Finasterida (PFS), que afecta a algunos hombres jóvenes que han utilizado finasterida para contrarrestar la alopecia androgenética, y el Síndrome Post-Accutane (PAS, Post Accutane Syndrome) causado por la isotretinoína tomada como tratamiento antiacné, formulando la hipótesis de que estos síndromes pueden tener una etiopatogenia (mecanismo de acción) común que aún no se ha aclarado. (39, 11, 6).
Véase también el documento más reciente Diagnostic criteria for enduring sexual dysfunction after treatment with antidepressants, finasteride and isotretinoin.
REFERENCIAS
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